Depoze yon Reklamasyon pou Avantaj Sante Ou Yo

Entwodiksyon

Si w patisipe nan yon plan espas travay ki bay avantaj sante, ti liv sa a dekri kèk nan obligasyon plan w lan epi li eksplike an brèf pwosedi yo ak delè yo pou w depoze yon reklamasyon sante.

Lwa 1974 sou Sekirite Revni Retrèt Anplwaye an (Employee Retirement Income Security Act, ERISA), li pwoteje avantaj sante w yo epi li fikse nòm yo pou moun ki administre plan w lan. Pami lòt bagay, lwa a ak règleman ki anrapò avèk li yo, gen ladan yo:

• Egzijans pou trete reklamasyon avantaj yo;
• Delè a pou yon desizyon, ak
• Dwa ou yo lè yon reklamasyon refize.

Règleman pou reklamasyon sante yo diskite nan ti liv sa a, yo aplikab jeneralman pou moun ki resevwa avantaj sante nan men yon plan travay sektè prive. Sepandan, gen eksepsyon pou plan gouvènman an esponnsorize yo oswa pifò òganism relijye yo.

Si w pa sèten si ERISA aplike pou ou, kontakte administratè plan w lan pou jwenn plis enfòmasyon.

Revizyon Enfòmasyon Plan W Lan

Lè w enskri pou premye fwa nan plan enstitisyon ki anplwaye w la, w ap resevwa yon dokiman ki rele Deskripsyon Rezime Plan (Summary Plan Description, SPD). Li bay yon apèsi detaye plan an: kijan li fonksyone, ki avantaj li bay, kijan yo depoze yon reklamasyon pou avantaj, ak tout limitasyon ki kapab aplikab. Li dekri tou dwa ak responsabilite ou yo dapre ERISA ak plan w lan. Ou kapab jwenn repons pou anpil nan kesyon ou yo tou nan Rezime Benefis ak Asirans yo (Summary of Benefits and Coverage, SBC), yon rezime kout, fasil pou konprann konsènan avantaj ki disponib yo nan kad plan w lan ak enfòmasyon detaye sou depans ki soti nan pòch pou pwoteksyon a. Si w patisipe nan yon plan negosyasyon kolektif avèk yon sèl enstitisyon ki anplwaye moun, akò negosyasyon kolektif la kapab gen konsekans tou sou pwosedi w yo pou w depoze reklamasyon, doleyans ak kontestasyon.

Anvan ou aplike pou avantaj, byen gade Deskripsyon Rezime Plan an pou asire w ou satisfè egzijans plan an epi konprann pwosedi yo pou depoze reklamasyon. Pafwa pwosedi reklamasyon yo, yo anndan yon ti liv apa. Si w pa gen yon kopi Deskripsyon Rezime Plan plan w lan oswa pwosedi reklamasyon yo, kontakte administratè plan w lan, ki oblije ba w yon kopi. Konsève yon fotokopi demand ou fè a oswa menm kalite dokimantasyon an pou dosye w.

Depoze yon Reklamasyon

Yon premye etap enpòtan se tcheke Deskripsyon Rezime Plan w lan ak Rezime Benefis ak Asirans yo a pou asire w ou satisfè egzijans plan w lan pou resevwa avantaj yo. Plan w lan kapab di, pa egzanp, dwe gen yon peryòd datant ki pase anvan ou kapab enskri epi resevwa avantaj oswa yon depandan pa garanti apre yon sèten laj. Epitou, ou dwe konnen kisa plan w lan egzije pou w kapab depoze yon reklamasyon. Deskripsyon Rezime Plan an oswa ti liv pwosedi reklamasyon yo dwe gen ladan enfòmasyon sou ki kote pou depoze, kisa pou depoze, ak kimoun pou kontakte si w gen kesyon konsènan plan w lan. Si enfòmasyon sa a yo pa nan ti liv yo, ekri administratè plan w lan, depatman resous imen enstitisyon ki anplwaye w la (oswa biwo ki jere reklamasyon yo nòmalman), oswa enstitisyon ki anplwaye w la pou w fè yo konnen w gen yon reklamasyon. Konsève yon kopi lèt la pou dosye w. Ou kapab voye lèt la pa kourye rekòmande tou, avèk akize resepsyon, pou w kapab gen yon dokimantasyon ki pwouve yo te resevwa lèt la epi ki moun ki te resevwa li.

Si yon reprezantan otorize ap depoze reklamasyon an nan non w, plan w lan kapab mande w ranpli yon fòmilè pou nonmen reprezantan an. Reprezantan otorize a dwe swiv pwosedi reklamasyon plan an ki nan Deskripsyon Rezime Plan an. Si yon reklamasyon egzije swen ijan, doktè k ap trete a kapab otomatikman aji kòm reprezantan otorize ou san ou pa bezwen ranpli yon fòmilè.

Lè yon reklamasyon depoze, asire w ou konsève yon kopi pou dosye w. Sonje: jeneralman plan yo pa kapab fè w peye okenn lajan pou depoze yon reklamasyon oswa yon apèl (kontestasyon yon desizyon).

Kalite Reklamasyon

Gen twa (3) kalite reklamasyon sante kolektif-- swen ijan, anvan sèvis ak apre sèvis.

Reklamasyon swen ijan yo se yon kalite reklamasyon espesyal anvan sèvis ki egzije yon desizyon pi rapid paske sante w t ap menase si plan an te pran tan nòmal otorize a pou pran desizyon konsènan yon reklamasyon anvan sèvis. Si yon doktè ki konnen eta sante w di plan an ke yon reklamasyon anvan sèvis ap ijan, plan an dwe trete li tankou yon reklamasyon swen ijan.

Reklamasyon anvan sèvis yo se demann pou apwobasyon yo egzije anvan swen medikal, tankou otorizasyon anvan oswa yon desizyon konsènan èske yon tretman oswa yon pwosedi medikalman nesesè.

Reklamasyon apre sèvis yo se tout lòt reklamasyon pou avantaj nan kad plan sante kolektif ou a, gen ladan yo reklamasyon apre yo fin bay sèvis medikal yo, tankou demann pou ranbousman oswa peman pou sèvis yo bay yo. Pifò reklamasyon pou avantaj sante kolektif yo se reklamasyon apre sèvis.

Lè w ap tann yon desizyon sou reklamasyon w lan

ERISA fikse delè espesifik pou plan yo pou evalye reklamasyon w lan epi fè w konnen desizyon an. Yo konte delè yo an jou kalandriye, kidonk wikenn yo ak jou ferye yo ladan. Plan yo oblije peye oswa bay avantaj yo nan yon delè rezonab apre yo fin apwouve yon reklamasyon, menmsi ERISA pa presize yon delè. Tcheke Deskripsyon Rezime Plan w lan pou w konnen kijan ak kilè yo peye avantaj yo.

*Tanpri sonje: Yon plan kapab pwolonje delè a pou pran yon desizyon nan sikonstans espesifik.

Reklamasyon swen ijan yo, yo dwe pran desizyon sou yo pi vit posib, pandan yo pran an kont bezwen medikal pasyan an, epi pa plis pase 72 èdtan apre plan an resevwa reklamasyon an.

Plan an dwe fè w konnen nan 24 èdtan oplita si l bezwen plis enfòmasyon epi ba ou pou pi piti 48 èdtan pou w reponn. Lè sa a, plan an dwe pran desizyon sou reklamasyon an nan lespas 48 èdtan apre yo resevwa enfòmasyon ki te manke yo oswa nan lespas 48 èdtan apre delè pou bay enfòmasyon ki manke yo, kèlkeswa sa ki rive an premye a. Plan an pa kapab pwolonje delè pou pran premye desizyon an san konsantman w. Plan an dwe fè w konnen yo akòde oswa refize reklamasyon w lan anvan tan yo bay la fini. Plan an kapab notifye w aloral toutotan li bay yon notifikasyon alekri nan lespas twa jou apre notifikasyon aloral la.

Reklamasyon anvan sèvis yo, yo dwe pran desizyon sou yo nan yon delè rezonab ki apwopriye a sikonstans medikal yo, epi pa pita pase 15 jou apre plan an resevwa reklamasyon an.

Plan an kapab pwolonje delè a jiska 15 jou si, pou rezon ki pa depann de volonte li, plan an pa kapab pran desizyon an nan 15 premye jou yo. Sepandan, plan an dwe fè w konnen sa a anvan premye peryòd 15 jou a fini pandan l ap:

• Eksplike rezon ki lakòz reta a;
• Mande nenpòt enfòmasyon anplis, ak
• Fè ou konnen kilè li espere pran desizyon an.

Si plan an mande plis enfòmasyon, ou gen pou pi piti 45 jou pou bay yo. Lè sa a, plan an dwe pran desizyon sou reklamasyon an nan 15 jou apre li resevwa enfòmasyon anpils yo oswa nan 15 jou apre delè a pou bay enfòmasyon anplis yo, kèlkeswa sa ki vini an premye a. Plan an pa kapab pwolonje delè a san konsantman w. Plan an dwe fè w konnen alekri yo akòde oswa refize reklamasyon w lan anvan dat limit pou desizyon an.

Reklamasyon sante apre sèvis yo, yo dwe pran desizyon sou yo nan yon delè rezonab, epi pa pita pase 30 jou apre plan an resevwa reklamasyon an.

Plan an kapab pwolonje delè a jiska 15 jou si, pou rezon ki pa depann de volonte li, plan an pa kapab pran desizyon an nan 30 premye jou yo. Sepandan, plan an dwe fè w konnen sa a anvan premye peryòd 30 jou a fini pandan l ap:

• Eksplike rezon ki lakòz reta a;
• Mande tout enfòmasyon anplis, ak
• Fè ou konnen kilè li espere pran desizyon an.

Si plan an mande plis enfòmasyon, ou gen pou pi piti 45 jou pou bay yo. Lè sa a, plan an dwe pran desizyon sou reklamasyon an nan 15 jou apre li resevwa enfòmasyon anpils yo oswa nan 15 jou apre delè a pou bay enfòmasyon anplis yo, kèlkeswa sa ki vini an premye a. Plan an pa kapab pwolonje delè a san konsantman w. Plan an dwe fè w konnen yo refize reklamasyon w lan annantye oswa an pati (peye mwens pase 100 pousan yon reklamasyon se yon refi an pati) anvan dat limit desizyon an.

Si yo refize reklamasyon w lan, administratè plan an dwe voye yon notifikasyon pou ou, swa alekri oswa elektwonikman. Notifikasyon an dwe gen ladan:

• Rezon espesifik pou refi (pa egzanp, pa nesesè sou plan medikal, pa kouvri pa plan an, oswa rive nan montan maksimòm tretman plan an otorize);
• Yon referans a nenpòt dispozisyon espesifik plan an yo bay kòm rezon refi a;
• Si yo bay refi a akoz yon mank enfòmasyon, yon deskripsyon tout dokimantasyon an plis ki nesesè ak yon eksplikasyon sou poukisa yo nesesè;
• Yon deskripsyon pwosedi revizyon plan an (pa egzanp, kijan kontestasyon yo fonksyone ak/oswa kijan yo kòmanse yon kontestasyon);
• Si yo refize sou baz règleman, direktiv, oswa pwotokòl, swa yon deskripsyon règleman yo, direktiv yo, oswa pwotokòl yo te bay kòm rezon ki fè yo refize reklamasyon an, oswa yon deklarasyon ki di y ap bay yon kopi gratis eleman sa a yo sou demann;
• Si yo bay refi a sou baz nesesite medikal oswa tretman eksperimantal oswa eksklizyon oswa limit menm jan an, yon eksplikasyon sou jijman syantifik oswa klinik refi a, aplikasyon kondisyon plan an a sitiyasyon medikal ou, oswa yon deklarasyon ki di y ap bay yon eksplikasyon gratis sou demann; epi
• Yon deskripsyon dwa w pou w ale nan tribinal pou rekipere avantaj yo dwe w dapre plan an.

Fè Kontestasyon Kont yon Refi Reklamasyon

Reklamasyon yo refize pou plizyè rezon. Petèt ou pa admisib pou avantaj. Petèt plan an pa kouvri sèvis ou te resevwa yo. Oswa, petèt plan an senpleman bezwen plis enfòmasyon sou reklamasyon w la. Kèlkeswa rezon an, ou gen pou pi piti 180 jou pou w fè kontestasyon (tcheke Deskripsyon Rezime Plan w lan oswa pwosedi reklamasyon yo pou w wè si plan w lan prevwa yon delè ki pi long).

Sèvi ak enfòmasyon ki nan notifikasyon refi reklamasyon w lan pou w prepare kontestasyon ou a. Plan an dwe ba w kopi dokiman, dosye, ak lòt enfòmasyon ki anrapò ak reklamasyon w lan gratis si w mande yo. Yon lòt bagay ou kapab fè, se mande idantite tout ekspè medikal oswa pwofesyonèl ke plan an te pran konsèy nan men yo. Asire w ou mete nan kontestasyon ou a tout enfòmasyon ki anrapò ak reklamasyon w lan, espesyalman nenpòt enfòmasyon anplis oswa prèv ou vle plan an konsidere, epi voye yo bay moun ki endike nan notifikasyon refi a anvan fen peryòd 180 jou a.

Revizyon yon Kontestasyon

Nan kontestasyon, reklamasyon w lan dwe revize pa yon nouvo moun ki gade tout enfòmasyon yo soumèt yo epi konsilte pwofesyonèl medikal ki kalifye si gen yon jijman medikal ki te fèt. Moun sa a ki ap fè revizyon an, li pa kapab menm moun ki te pran premye desizyon an oswa sibòdone li, epi moun ki ap fè revizyon an pa dwe konsidere premye desizyon an.

Delè yon plan pou revize kontestasyon ou a, li varye selon kalite reklamasyon ki depoze a.

*Tanpri sonje: Yon plan kapab pwolonje delè pou revize yon kontestasyon avèk konsantman moun ki fè reklamasyon an.

Plan an pa kapab pwolonje delè a san konsantman w. Gen de eksepsyon nan delè sa a yo:

• Plan negosyasyon kolektif avèk yonsèl enstitisyon ki anplwaye moun yo, jeneralman yo kapab itilize yon pwosesis doleyans negosyasyon kolektif pou pwosedi kontestasyon reklamasyon yo si li gen ladan dispozisyon konsènan depo, detèminasyon, ak revizyon reklamasyon avantaj yo.
• Plan negosyasyon kolektif avèk plizyè enstitisyon ki anplwaye moun yo, yo gen delè espesyal pou pèmèt yo pwograme revizyon kontestasyon reklamasyon apre sèvis pou reyinyon regilye chak trimès konsèy administrasyon an.

Si w se yon patisipan nan youn nan plan sa a yo epi ou gen kesyon sou pwosedi plan w lan, ou kapab konsilte Deskripsyon Rezime Plan w lan ak akò negosyasyon kolektif la oswa kontakte Administrasyon Sekirite Benefis Anplwaye yo Ministè Travay la (Employee Benefits Security Administration, EBSA) la nan 1-866-444-3272.

Plan yo ka egzije de(2) nivo revizyon yon reklamasyon sante ki refize pou fini pwosesis reklamasyon plan an. Nan ka sa a yo, peryòd tan maksimòm lan pou chak revizyon jeneralman se mwatye peryòd tan ki otorize pou yon revizyon. Pa egzanp, yon plan sante gwoup ki gen yon grenn nivo kontestasyon, li dwe revize yon reklamasyon anvan sèvis nan yon delè rezonab ki apwopriye a sikonstans medikal yo epi pa pita pase 30 jou apre plan an resevwa kontestasyon ou a. Si plan an egzije de(2) kontestasyon, chak revizyon dwe fini nan lespas 15 jou pou reklamasyon anvan sèvis yo. Si yo kontinye refize kontestasyon ou a apre premye revizyon an, plan an dwe akòde w yon delè rezonab (men se pa 180 jou konplè) pou w fè demann dezyèm revizyon an.

Yonfwa plan an pran yon desizyon final sou reklamasyon w la, plan an dwe voye pou you yon eksplikasyon alekri konsènan desizyon an. Li dwe gen ladan:

• Rezon espesifik yo ki fè yo te refize reklamasyon an nan kontestasyon;
• Yon referans a dispozisyon plan an ke yo te konsidere pou pran desizyon an;
• Yon deskripsyon tout pwosesis volontè plan an ofri pou rezoud konfli reklamasyon yo;
• Yon eksplikasyon dwa ou genyen pou resevwa dokiman ki anrapò ak reklamasyonavantaj ou a (dokiman ak dosye yo te konsidere pou pran desizyon an ak lòt dokiman ki te prepare oswa itilize pandan pwosesis la) gratis; epi
• Yon deskripsyon dwa ou genyen pou chèche revizyon desizyon plan an devan lajistis.

Règleman Anplis pou Plan Ki Pa Gen Dwa Aki (Grandfathered) dapre Lwa sou Swen Pou Tout Moun (Affordable Care Act) yo

Lwa sou Swen Pou Tout Moun yo gen ladan kondisyon anplis pou trete reklamasyon pou plan sante kolektif ki pa gen dwa aki yo. Plan ki pa gen dwa aki yo se sa ki te etabli, oswa ki te fè sèten chanjman enpòtan, apre 23 mas 2010. Pwosesis reklamasyon ak kontestasyon an dwe kouvri resisyon (anilasyon retwoaktif) pwoteksyon, ansanm ak lòt refi avantaj yo. Yo-menm, oswa konpayi asirans ki ba yo asirans lan, yo dwe tou:

• Ba ou nouvo oswa prèv anplis oswa rezon, ak yon opòtinite rezonab pou reponn a li, anvan ou pran yon desizyon final sou reklamasyon an;
• Asire ke reklamasyon yo ak kontestasyon yo, yo jije yo yon fason endepandan ak san patipri;
• Bay detay nan tout notifikasyon refi reklamasyon yo sou reklamasyon ki konsène a, rezon refi a (gen ladan kòd refi a ak kisa sa vle di), tout pwosesis kontestasyon entèn ak ekstèn ki disponib, ak enfòmasyon asistans konsomatè;
• Depi yo fè demann la, bay kòd dyagnostik ak tretman (ak kisa sa vle di) pou nenpòt reklamasyon ki refize;
• Bay notifikasyon yon fason ki apwopriye selon kilti moun yo ak ki lang moun yo pale;
• Pèmèt ou kòmanse pwosesis revizyon ekstèn nan si plan an pa respekte egzijans reklamasyon entèn yo (sòf si vyolasyon plan an minim); epi
• Pèmèt ou resoumèt yon reklamasyon atravè pwosesis reklamasyon entèn lan si evalyatè ekstèn nan rejte yon demann pou revizyon ekstèn imedyat nan sikonstans espesifik.

Anplis desa, plan ki pa gen dwa aki yo dapre Lwa sou Swen Pou Tout Moun yo, yo dwe bay revizyon ekstèn ke yon pati endepandan ap fè sou refi reklamasyon yo. Pwosesis revizyon ekstèn ke plan an itilize a, li varye selon ke plan an finanse pwòp tèt li oswa li bay avantaj atravè yon konpayi asirans. Notifikasyon refi reklamasyon plan w lan ap dekri pwosesis ekstèn nan ak dwa w yo. Pou w mande yon revizyon ekstèn, swiv etap yo bay nan notifikasyon refi w la.

Si Yo Rejte Kontestasyon Avantaj Sante W La

Si desizyon final plan an refize reklamasyon w lan, ou kapab vle mande konsèy jiridik konsènan dwa w yo pou w konteste refi a devan tribinal. Nòmalman, ou dwe konplete pwosesis reklamasyon plan w lan anvan ou depoze yon aksyon nan tribinal pou konteste refi yon reklamasyon.

Sepandan, si ou kwè plan w lan pa t etabli oswa swiv yon pwosedi reklamasyon ki konfòm a règleman Depatman an, ou kapab vle mande konsèy legal konsènan dwa w pou mande yon tribinal pou li revize reklamasyon avantaj ou a san w pa tann yon desizyon nan men plan an. Ou kapab kontakte biwo EBSA ki pi pre a tou konsènan dwa w yo si w panse plan an pa t respekte youn oswa plizyè nan egzijans ERISA yo nan tretman reklamasyon avantaj ou a.

Depo yon Reklamasyon – Rezime

• Tcheke pwosedi avantaj ak reklamasyon plan w lan anvan w depoze yon reklamasyon. Li Deskripsyon Rezime Plan w lan ak Rezime Benefis ak Asirans yo. Kontakte administratè plan w lan si w gen kesyon.
• Apre reklamasyon w lan fin depoze, peryòd atant maksimòm ki otorize a pou yon desizyon, li varye selon kalite reklamasyon an, soti nan 72 èdtan pou rive nan 30 jou. Plan w lan kapab pwolonje sèten peryòd men li dwe fè w konnen anvan li fè sa. Òdinèman, w ap resevwa yon desizyon nan delè sa a.
• Si yo refize reklamasyon w lan, ou dwe resevwa yon notifikasyon alekri, ki gen ladan enfòmasyon espesifik sou rezon ki fè yo refize reklamasyon w lan ak fason pou w fè kontestasyon.
• Ou gen pou pi piti 180 jou pou w mande yon revizyon ki konplè e ki fèt san patipri sou reklamasyon w lan ke yo refize a. Sèvi ak pwosedi kontestasyon plan w lan epi ou dwe konnen ou kapab bezwen rasanble epi soumèt nouvo prèv oswa enfòmasyon pou ede plan an nan revizyon reklamasyon an.
• Revizyon kontestasyon ou a kapab pran ant 72 èdtan ak 60 jou selon kalite reklamasyon an; plan an bezwen pèmisyon w pou yon pwolongasyon. Plan an dwe voye yon notifikasyon alekri pou ou, ki di w si yo akòde kontestasyon la oswa refize li.
• Si yo refize kontestasyon la, notifikasyon alekri a dwe di w poukisa yo refize l, dekri nenpòt lòt nivo kontestasyon oswa pwosedi kontestasyon volontè plan an ofri, epi li dwe gen ladan yon deklarasyon konsènan dwa w yo pou mande revizyon desizyon plan an devan lajistis.
• Si yo rejte kontestasyon la epi plan w lan pa gen dwa aki, notifikasyon refi a ap dekri dwa w genyen pou yon revizyon ekstèn endepandan sou reklamasyon yo refize a. Pou w mande yon revizyon ekstèn, swiv etap yo bay nan notifikasyon an.
• Ou ka deside mande konsèy jiridik si yo rejte kontestasyon reklamasyon w lan oswa si plan an pa etabli oswa suiv pwosedi rezonab pou reklamasyon. Si w kwè plan an pa t respekte egzijans ERISA yo, ou kapab kontakte EBSA pou w diskite de sa.

Resous yo

Pou w fè lekti piblikasyon sa a ak lòt piblikasyon EBSA, vizite sit entènèt la.

Pou w kòmande piblikasyon oswa mande asistans nan men yon konseye avantaj, kontakte nou electwonikman oswa rele gratis nan 1-866-444-3272.