تجنب نفقات الرعاية الصحية المفاجئة: كيف يمكن لقانون عدم المفاجآت أن يحميك

هل سبق لك أن:

• غرفة الطوارئ لتلقي العلاج، ثم تلقيت فاتورة مفاجئة؟
• زرت غرفة الطوارئ لتلقي العلاج، ثم تلقيت فاتوة مفاجئة؟
• أجريت لك عملية جراحية كبرى في منشأة داخل الشبكة كانت تغطيها خطتك الصحية، ثم تلقيت فاتورة غير متوقعة من طبيب تخدير خارج الشبكة؟
• أصبت في حادث وتلقيت فاتورة مفاجئة عن رحلة الإسعاف الجوي إلى المستشفى؟

إن كان الأمر كذلك، فلست وحدك. يواجه الكثير من الأشخاص في الولايات المتحدة فواتير طبية غير متوقعة، خاصة بعد حدوث حالة طارئة. سبب تشريع قانون عدم المفاجآت (No Surprises Act) الفيدرالي: لتوفير الحماية من الفواتير المفاجئة وتقليل تكاليف الرعاية الصحية.

ما هي الفواتير المفاجئة؟

تحدث الفواتير المفاجئة عندما تكون لديك تغطية صحية وتتلقى خدمات صحية دون علم أو بشكل لا مفر منه من مقدم خدمة خارج الشبكة أو من منشأة خدمات صحية خارج الشبكة ويتم محاسبتك مباشرة على تلك الرعاية عندما لا تغطي خطتك الصحية التكلفة الكاملة للخدمات الصحية.

في السابق، بالإضافة إلى مشاركة التكاليف خارج الشبكة الصحية- المسموح بها- والتي تكون مسؤولا عنها (مثل التأمين المشترك أو الدفعات المشتركة)، يمكن للجهة التي تزودك بالخدمة الصحية أو المنشأة الصحية خارج الشبكة الصحية المسموح بها أن ترسل لك مباشرة فاتورة للفرق بين فاتورتهم المستحقة والمبلغ الذي ستدفعه خطتك الصحية (المعروف بـ "المبلغ المسموح به"). وهذا ما يسمى بـ "الفواتير المتوازنة".

على سبيل المثال، إذا فرض عليك مقدم خدمة خارج الشبكة مبلغ 1000 دولار أمريكي مقابل خدمة ما، وكان المبلغ المسموح به لهذه الخدمة في خطتك الصحية هو 250 دولارًا أمريكيًا، فمن الممكن أن تتم محاسبتك على المبلغ المتبقي البالغ 750 دولارًا أمريكيًا، بالإضافة إلى أي مشاركة في التكاليف قد تدين بها على المبلغ المسموح به.

يوفر قانون عدم المفاجآت أنواعا جديدة من الحماية. فما هي؟

بشكل عام، أنت محمي من الفواتير المفاجئة لما يلي:

• معظم خدمات الطوارئ (بما في ذلك خدمات الصحة العقلية الطارئة)،
• الخدمات غير الطارئة من مقدمي خدمات من خارج الشبكة في بعض مرافق الرعاية الصحية داخل الشبكة (المستشفيات، أو أقسام العيادات الخارجية بالمستشفيات، أو المراكز الجراحية المتنقلة)، و
• خدمات الإسعاف الجوي خارج الشبكة.

أنت محمي أيضًا من الخلافات التي تحدث بين شركات التأمين أوالبرامج الصحية، ومقدمي الخدمات الصحية أوالمرافق الصحية حول دفع تكاليف هذه الخدمات حتى لا تكون عالقًا في المنتصف.

هل تنطبق عليّ وسائل الحماية هذه؟

نعم، إذا كانت لديك خطة صحية حصلت عليها من خلال عملك أو قمت بشراء خطة صحية بنفسك.

لا ينطبق قانون "لا مفاجآت" على بعض أنواع التغطية الصحية، بما في ذلك:

• خطط التأمين قصيرة الأجل ومحدودة المدة،
• خطط المزايا المستثناة (مثل تغطية الأسنان والعيون المستقلة)،
• خطط للمتقاعدين فقط، أو
• الخطط الصحية الجماعية القائمة على الحساب.

هل القانون يشملني في كل الأحوال؟

يغطي قانون "لا مفاجآت" معظم خدمات الطوارئ، والخدمات غير الطارئة المقدمة من مقدمي خدمات خارج الشبكة في بعض مرافق الرعاية الصحية داخل الشبكة، والخدمات المقدمة من مقدمي خدمات الإسعاف الجوي خارج الشبكة.

ولا يغطي كل فاتورة طبية غير متوقعة أو مرتفعة.

على سبيل المثال، لا يزال من الممكن أن تتم محاسبتك على الخدمات والعلاجات التي لا تغطيها خطتك. لا تنطبق حماية الفواتير المفاجئة بموجب قانون "لا مفاجآت" على الخدمات غير الطارئة التي يقدمها مقدم خدمة خارج الشبكة في منشأة خارج الشبكة.

يمكنك أيضًا التخلي عن حماية الفواتير المفاجئة في بعض المواقف غير الطارئة إذا تلقيت إشعارًا وقدمت موافقتك على التنازل عن هذه الحماية.

ماذا يفعل قانون عدم المفاجآت؟

إذا كنت ضمن خطة الرعاية الصحية التي تغطي احتياجاتك الصحية (أسال نفسك "هل تنطبق عليّ وسائل الحماية هذه؟" أعلاه)، فإن القانون:

• يحظر الفواتير المفاجئة في معظم حالات الطوارئ، حتى عندما يتم توفير العلاج خارج شبكة خطتك ودون تصريح مسبق. لا يمكن لخطتك الصحية رفض التغطية بسبب عدم حصولك على موافقة الخطة قبل الذهاب إلى غرفة الطوارئ.
• يحد من تقاسم التكاليف لمعظم خدمات الطوارئ خارج شبكة خطتك وبالنسبة لمعظم الخدمات غير الطارئة المقدمة في منشأة رعاية صحية داخل الشبكة من قبل مقدم خدمة خارج الشبكة.
• يتطلب موافقة المريض للتنازل عن حماية الفواتير المفاجئة لظروف معينة.
• يحظر عمومًا على مقدمي الخدمة من خارج الشبكة إصدار فواتير متوازنة للمرضى مقابل الخدمات الإضافية (مثل التخدير أو علم الأمراض أو الأشعة أو طب الأطفال حديثي الولادة) التي يقدمونها أثناء زيارة أحد مرافق الرعاية الصحية داخل الشبكة. لا يمكن لهذه الأنواع من مقدمي الخدمة أن تطلب منك الموافقة على التنازل عن حماية الفواتير المفاجئة.
• يتطلب أن يقدم لك مقدمو الخدمة والمرافق إشعارًا يشرح فيه إجراءات حماية الفواتير ومن يجب عليك الاتصال به إذا كنت تعتقد أن وسائل الحماية قد تم انتهاكها.

ماذا لو كانت خطتي تحتوي على شبكة مغلقة ولا تتضمن تغطية خارج الشبكة؟

حتى إذا كانت خطتك تحتوي على شبكة مغلقة ولا توفر تغطية للعناصر أو الخدمات خارج الشبكة، فإن إجراءات الحماية بموجب قانون عدم المفاجآت تنطبق إذا كانت الخدمات مغطاة داخل الشبكة بموجب خطتك.

هل سيتم احتساب مدفوعاتي ضمن الحد الأقصى للخصم في الخطة والمدفوعات الشخصية؟

لا يمكن أن تتطلب الخطة تقاسم تكاليف خدمات الطوارئ خارج الشبكة، والخدمات غير الطارئة التي يتم تلقيها في منشأة رعاية صحية داخل الشبكة، وخدمات الإسعاف الجوي أكثر مما تتطلبه الخدمات الطبية المكافئة داخل الشبكة.

يجب أن يتم احتساب أي دفعات تقوم بها لتقاسم التكاليف ضمن الحد الأقصى للخصم داخل الشبكةأوالحد الأقصى من المدفوعات الشخصيةكما لو كان مقدم الخدمة داخل الشبكة هو من فرض هذه الرسوم.

أمثلة

• أثناء تمشية كلبك، تنزلق على الجليد وتضرب رأسك وتكسر ذراعك، مما يتطلب منك زيارة أقرب غرفة طوارئ. يقوم الطبيب بطلب التصوير والأشعة، ويحدد أن شدة الإصابة تتطلب إجراء عملية جراحية في نفس اليوم.

  حتى إذا تلقيت رعاية الطوارئ هذه من مقدم رعاية أو منشأة رعاية صحية خارج الشبكة، فأنت مسؤول فقط عن دفع المبلغ المقتطع داخل الشبكة والمدفوعات المشتركة والتأمين المشترك.

• لاستبعاد السرطان، يمكنك تحديد موعد لإجراء خزعة جراحية لإزالة الأنسجة من ثديك. كل من المستشفى والطبيب الذي يجري الجراحة موجودان داخل الشبكة. ومع ذلك، فإنك لا تعرف ما إذا كان مقدمو الخدمة الذين يقومون بتخديرك وفحص الأنسجة موجودين أيضًا في الشبكة.

  ستكون النفقات الإضافية خارج الشبكة بمعدل داخل الشبكة إذا كانت منشأة الرعاية الصحية الخاصة بك داخل الشبكة. ويشمل ذلك الخدمات المقدمة من طرف أطباء التخدير وأخصائيي علم الأمراض.

• خلال جلسة تمرين مكثفة، تشعر بآلام حادة في الصدر تتطلب رحلة إلى أقرب غرفة طوارئ. بعد فحص قصير، يقرر الطبيب أنه يجب نقلك بالإسعاف الجوي إلى مستشفى آخر متخصص في أمراض القلب.

  إذا كانت خطتك تغطي خدمات الإسعاف الجوي، فإن قانون "لا مفاجآت" يحميك حتى لو لم تكن شركة الإسعاف الجوي ضمن الشبكة. ستكون مسؤوليتك هي المبلغ القابل للخصم أو الدفع المشترك أو التأمين المشترك الذي كنت ستدفعه إذا كان الإسعاف الجوي داخل الشبكة. ومع ذلك، إذا كانت خطتك لا تغطي خدمات الإسعاف الجوي على الإطلاق أو إذا قامت سيارة إسعاف أرضية بنقلك، فقد تكون مسؤولاً عن المبلغ غير المغطى.

ما هو استثناء الإشعار والموافقة، وكيف يتم تطبيقه؟

بموجب قانون "لا مفاجآت"، يمكن لمقدم الخدمة أو المنشأة أن تطلب من الأفراد التنازل طوعًا عن حماية فواتير الرصيد وقيود تقاسم التكاليف في ظروف معينة.

يمكن لمقدم الخدمة أو المنشأة تزويدك بنموذج إشعار وموافقة ويطلب منك التنازل عن حماية الفواتير المفاجئة عندما:

• تقوم بجدولة بعض الخدمات غير الطارئة (بخلاف الخدمات الإضافية) في منشأة رعاية صحية داخل الشبكة، أو
• تحتاج إلى رعاية ما بعد الاستقرار بعد حالة الطوارئ ويكون مقدم الرعاية الصحية الخاص بك أو المنشأة خارج الشبكة.

مثال

• لقد تعرضت لإصابة في الكتف أثناء لعب كرة القدم. تظهر الأشعة السينية أن كتفك مكسور ومخلوع. يوصي أحد الزملاء بزيارة جراح العظام. يتم تحديد موعد الجراحة الخاصة بك أسبوعين قبل تاريخ العملية في أحد المستشفيات التابعة للشبكة.

  في نفس اليوم الذي حددت فيه موعد الجراحة، ستتلقى إشعارًا يعلمك بأن جراحك لا ينتمي لشبكة خطتك الصحية. لمتابعة الجراحة، يجب عليك الموافقة على التنازل عن حماية موازنة الرصيد. نظرًا لتفضيلك لهذا الطبيب، عليك التوقيع على نموذج الموافقة.

  أنت مسؤول عن أي فاتورة رصيد تتلقاها. لقد قمت بالتوقيع على نموذج الموافقة الذي تقر فيه بأن جراحك كان خارج الشبكة قبل أكثر من 72 ساعة من تاريخ الجراحة.

  ومع ذلك، إذا لم يقدم لك الجراح نموذج الموافقة خلال 72 ساعة على الأقل قبل الخدمات، فلن يتمكن الجراح من موازنة فاتورتك مقابل الخدمات المقدمة أثناء الجراحة.

متى لا يسمح بالإشعار والموافقة؟

في حالات الطوارئ، لا يُسمح بالإشعار والموافقة عند تقديم:

• أي خدمات طوارئ قبل أن تستقر حالتك
• العناصر أو الخدمات بسبب الاحتياجات الطبية العاجلة غير المتوقعة
• خدمات ما بعد الاستقرار إذا لم يتم استيفاء بعض المتطلبات الإضافية

في الحالات غير الطارئة، لا يُسمح بالإشعار والموافقة على الخدمات الإضافية، والتي يتم تعريفها على أنها عناصر وخدمات تكون:

• متعلقة بطب الطوارئ والتخدير وعلم الأمراض والأشعة وحديثي الولادة، سواء تم تقديمها من قبل طبيب أو ممارس غير طبيب
• مقدمة من طرف الجراحين المساعدين وأطباء المستشفيات وأخصائيو العناية المركزة
• والخدمات التشخيصية، بما في ذلك خدمات الأشعة والمختبرات
• مقدمة من طرف مزود خدمات خارج الشبكة في حالة عدم توفر مزود خدمات داخل الشبكة
• مقدمة أثناء العلاج بسبب الاحتياجات الطبية العاجلة وغير المتوقعة

ما هي المعلومات المضمنة في نموذج الإشعار والموافقة؟

تصف وثائق الإشعار والموافقة، والتي تم توحيدها من قبل الحكومة الفيدرالية، وسائل الحماية التي يوفرها قانون عدم المفاجآت ضد الفواتير الطبية غير المتوقعة وتسأل عما إذا كنت على استعداد للتخلي عن هذه الحماية ودفع المزيد مقابل الرعاية خارج الشبكة. ومن خلال التوقيع على نموذج الموافقة، فإنك تتخلى عن وسائل الحماية هذه. سيعطيك النموذج أيضًا تقديرًا للتكاليف خارج الشبكة.

إذا كان الإشعار والموافقة يتعلقان بخدمات ما بعد الاستقرار، فيجب أن يتضمن أيضًا قائمة بمقدمي الخدمة داخل الشبكة الذين يمكنهم تقديم رعاية ما بعد الاستقرار.

يجب تقديم وثائق الإشعار والموافقة بشكل منفصل عن المستندات الأخرى. ولا يجوز إرفاقها أو دمجها مع أي مستندات أخرى. يجب على مقدمي الخدمة ومرافق الرعاية الصحية أن يوفروا لك أو لمن ينوب عنك قانونيا خيار تلقي الإشعار ووثيقة الموافقة بأي من اللغات الخمسة عشر الأكثر شيوعًا في الولاية أو المنطقة التي توجد بها المنشأة.

هل يجب علي التوقيع على الإشعار ونموذج الموافقة؟

لا. إن التوقيع على هذا النموذج هو كليا من اختيارك. يجب عليك التوقيع على النموذج فقط إذا وافقت على التخلي عن حماية الفواتير المفاجئة للعناصر والخدمات المذكورة على وجه التحديد في الإشعار. من المحتمل أن تدفع أكثر إذا اخترت تلقي الرعاية خارج شبكتك. قبل التوقيع، اقرأ النموذج بعناية، ووازن خياراتك!

إذا لم تقم بالتوقيع، فقد يقرر مقدم الخدمة عدم تقديم الرعاية غير الطارئة أو رعاية ما بعد الاستقرار المضمنة في الإشعار. قد تحتاج إلى البحث عن موفر خدمة أو منشأة داخل الشبكة وإعادة جدولتها. يمكن أن تساعدك خطتك الصحية في العثور على واحدة.

إذا لم تقم بالتوقيع على نموذج الإشعار والموافقة واستمر مقدم الخدمة أو المنشأة في تقديم الرعاية لك، فسيستمر تطبيق إجراءات الحماية بموجب قانون عدم المفاجآت.

ماذا عن قانون الولاية؟ هل يمكن أن يحميني من الفواتير الطبية المفاجئة؟

هناك بعض الولايات التي تتمتع بحماية إضافية لفواتير الرصيد مقارنة بتلك المطلوبة بموجب قانون عدم المفاجآت. اطلع على موقع الألكتروني لإدارة التأمين الصحي في ولايتك لمزيد من المعلومات حول قانون "عدم المفاجآت" (No Surprises Act) والقوانين التي قد تنطبق على تغطيتك.

هل الفواتير الطبية وتفسيرات المزايا هي نفسها؟

لا. قبل استلام الفاتورة الطبية من مكتب مقدم الخدمة الصحية الخاص بك، يجب أن تتلقى شرحًا للمزايا (EOB) من خطتك الصحية.

يخبرك EOB بالخدمات التي حصلت عليها، ومتى حصلت عليها، والمبلغ الذي ستدفعه خطتك، والمبلغ المستحق عليك. هذه معلومات أساسية لمساعدتك في تحديد ما إذا كنت قد تلقيت فاتورة مفاجئة أم لا. تحقق من EOB الخاص بك بحثًا عن الأخطاء، وقم بمراجعته في كل مرة.

إذا كنت لا تزال تنتظر EOB من زيارة حديثة وتلقيت فاتورة من مقدم الخدمة، فاتصل بخطة الرعاية الصحية الخاصة بك لتحديد ما إذا كان الأخير قد أرسل لهم مطالبة.

ماذا علي أن أفعل إذا حصلت على فاتورة مفاجئة؟

اتصل بمكتب مساعدة No Surprises على الرقم (1 800) 985-3059 إذا:

• تلقيت فاتورة تتجاوز ما يوضحه EOB المبلغ المذكور في شرح فوائد التأمين عن تقاسم
• كانت لديك أية أسئلة حول قواعد قانون عدم الوقوع في المفاجآت
• كنت تعتقد أن قانون عدم الوقوع في المفاجآت لا يطبق بشكل صحيح

يمكنك الوصول إلى مكتب المساعدة من الساعة 8 صباحًا إلى 8 مساءً بالتوقيت الشرقي (ET) من الاثنين إلى الجمعة ومن 10 صباحًا إلى 6 مساءً بالتوقيت الشرقي يومي السبت والأحد.

إذا كنت ترغب في تقديم شكوى عبر الإنترنت، تفضل بزيارة www.cms.gov/nosurprises/consumers.

لا يمكن لمكتب مساعدة "لا مفاجآت" أن يطلب من مقدم الخدمة أو المنشأة تعديل رسومه، أو إصدار أي تقييمات طبية أو قانونية، أو تحديد قيمة المطالبة.

ما الخطوات التي يجب عليك اتخاذها إذا رفضت خطتك التغطية؟

اقرأ بعناية EOB الخطة الخاصة بك. يمكنك تقديم استئناف داخلي مع خطتك الصحية إذا أظهر EOB الخاص بك أنه لا يغطي بندا أو خدمة تتوافق مع قانون عدم المفاجآت.

• اتصل بخطتك الصحية واطلب نسخة من إجراءات الاستئناف الداخلية الخاصة بالخطة، واي من المعلومات والمستندات التي يجب إدراجها مع طلب الاستئناف الداخلي المقدم من قبلك.
• ثم قم بتقديم الاستئناف الداخلي الخاص بك كتابيًا. يجب أن تستجيب خطتك على الفور.

تفضل بزيارة منشور وزارة العمل الأمريكية، تقديم مطالبة للحصول على مزاياك الصحية، المطالبة بالخدمات الصحية الخاصة بك.

موارد

يمكنك معرفة المزيد حول قانون عدم المفاجآت وامتثال خطتك الصحية للمتطلبات.

إدارة ضمان مزايا الموظفين التابعة لوزارة العمل الأمريكية (EBSA)

• اتصل بمستشار المزايا مجانًا على الرقم: (1 866) 444-3272
• تفضل بزيارة www.dol.gov/agencies/ebsa/laws-and-regulations/laws/no-surprises-act

مكتب مساعدة "لا مفاجآت".

• قم بالاتصال على رقم: (1 800) 985-3059
• تفضل بزيارة www.cms.gov/nosurprises/consumers

الموقع الإلكتروني لقسم التأمين في ولايتك ومعلومات الاتصال به

يمكنك العثور على معلومات ولايتك على الموقع الإلكتروني للجمعية الوطنية لمفوضي التأمين على content.naic.org/state-insurance-departments.