المطالبة بالخدمات الصحية الخاصة بك

مقدمة

إن شاركت في خطة عمل توفر خدمات صحية فإن هذا الكتيب سيقدم لك بعض التزامات هذه الخطة ويشرح بشكل مختصر العمليات و الجداول الزمنية للتقدم بالمطالبة صحية.

يحمي قانون تأمين دخل تقاعد الموظف (ERISA) لعام 1974 خدماتك الصحية ويحدد الضوابط المختصة للمسؤولين لإدارة خطة العمل. ومن بين الأمور الاخرى، يشمل القانون والقواعد المتعلقة به ما يلي:

• المتطلبات لإدارة مطالبات الخدمات الصحية،
• الجدول الزمني لأخذ القرار،
• حقوقك إن رُفِضت المطالبة

تطبق قواعد مطالبات الخدمات الصحية المناقشة في هذا الكتيب بشكل عام على الأشخاص الذين يتلقون خدمات صحية من خطة توظيف في القطاع الخاص. ومع ذلك، هناك استثناءات للخطط التي تشرف عليها الحكومة أو معظم الهيئات الدينية.

إذا لم تكن متأكدا مما إذا كان قانون تأمين دخل تقاعد الموظف يشملك أم لا، فتواصل بمسؤول خطتك للحصول على المزيد من المعلومات.

مراجعة المعلومات من خطتك

عندما تقوم بالتسجيل لأول مرة في خطة الموظف، ستستلم مستند يدعى بملخص وصف الخطة. يوفر لك الكتيب نظرة عامة ومفصلة عن الخطة : كيف تسير و ما هي الفوائد التي تقدمها وكيفية التقديم للمطالبة بالخدمات وأي تقييدات ممكن أن تطرأ. كما يصف حقوقك و مسؤولياتك بموجب قانون تأمين دخل تقاعد الموظف وخطتك. يمكنك أيضا الحصول على إجابات عن الكثير من أسئلتك في ملخص تغطية الخدمات الصحية، ملخص قصير و سهل الفهم للمنافع الموجودة في نطاق خطتك ومعلومات مفصلة عن التكاليف التي تقوم بدفعها للتغطية. إذا كنت منخرطا في خطة مفاوضة جماعية لصاحب عمل منفرد، فقدت تتأثر إجراءات المطالبة والشكوى والاستئناف باتفاقية المساومة الجماعية.

قبل تقديم طلب الحصول على الخدمات الصحية، قم بمراجعة ملخص وصف الخطة للتأكد من استيفاءك لمتطلبات خطتك وفهم عملية تقديم الطلب. بعض الأحيان تكون عملية المطالبة موجودة في كتيب منفصل. في حال عدم حصولك على ملخص وصف الخطة أو عملية المطالبة، تواصل مع ألإداري المسؤول عن توفيرها لك. احتفظ بنسخة مصورة أو مستند مشابه لطلبك في سجلاتك الخاصة .

تقديم المطالبة

الخطوة الأولى في المطالبة هي التأكد من ملخص وصف الخطة وملخص الخدمات والتغطية للتأكد من أنك مستوفي لمتطلبات الخطة لتلقي الخدمات. قد تنص خطتك على سبيل المثال، على مهلة انتظار قبل أن تسجل وتستلم الخدمات أو أن الشخص المعال لا يتم تغطيته بعد سن معين. أيضا، كن على علم بما تتطلبه خطتك لتقديم مطالبة. يجب أن يتضمن كتيب ملخص وصف الخطة معلومات عن مكان المطالبة وما الذي تحتاج عند المطالبة ومع من تتواصل إذا كانت لديك أسئلة عن خطتك. في حال عدم توافر هذه المعلومات في الكتيب، فيمكنك التواصل مع الإداري المسؤول عن خطتك أو موظف قسم الموارد البشرية (أو القسم الذي يتلقى المطالبات بالعادة) أو مشغلك لإخطاره بأن لديك مطالبة. احتفظ بنسخة من خطابك في سجلاتك. قد ترغب في إرسال الخطاب عن طريق بريد إلكتروني معتمد، واستلام جواب، و بهذا ستمتلك سجلا يتضمن أن الخطاب قد تم استلامه ومن قبل من.

إذا تم تقديم المطالبة عن طريق شخص مخول، فقد تتطلب خطتك منك إكمال نموذج لتحديد اسم المخول. يجب على الممثل المخول أن يتبع إجراءات خطة المطالبة المدرجة في ملخص وصف الخطة. في حالة وجود مطالبة تتضمن رعاية عاجلة، يمكن للطبيب أن يمثل الشخص المخول دون اللجوء إلى إتمام النموذج.

عند رفع المطالبة تأكد من حفظ نسخة في سجلاتك. ملاحظة: لا يمكن للخطط أن تحصل أموال لتقديم المطالبات والاستئنافات .

أنواع المطالبات

هناك ثلاثة أنواع من مجاميع المطالبات الصحية -- الرعاية العاجلة وما قبل الخدمة وما بعد الخدمة.

مطالبات الرعاية العاجلة: وهي نوع خاص من مطالبات قبل الخدمة التي تتطلب قرار سريع لأن صحتك ستكون مهددة إذا أخذت الخطة المنحنى المعتاد لاتخاذ قرار بشأن المطالبة بما قبل الخدمة. إذا كان الطبيب على معرفة بحالتك الصحية ويرتئي أن مطالبة ما قبل الخدمة عاجلة فإنه يجب على الخطة أن تحتسبها كمطالبة رعاية عاجلة.

مطالبات ما قبل الخدمة هي طلبات للحصول على الموافقة المطلوبة قبل الرعاية الصحية كالتفويض المسبق أو اتخاذ قرار بشأن ما إذا كان العلاج أو العملية ضرورية.

مطالبات ما بعد الخدمة هي جميع المطالبات الأخرى الخاصة بالمزايا بموجب الخطة الصحية الجماعية الخاصة بك، بما في ذلك المطالبات بعد الحصول على الخدمات الصحية، مثل طلبات التعويض أو الدفع لتوفير خدمات. معظم المطالبات الخاصة بالخدمات هي مطالبات ما بعد الخدمة.

انتظار إصدار قرار بشأن مطالبتك

قانون تأمين دخل تقاعد الموظف يحدد حدود زمنية معينة لتقييم المطالبة الخاصة بك و تبليغك بالقرار. يتم أحتساب الحدود الزمنية بالأيام التقويمية لذا تتضمن عطل نهاية الأسبوع و العطل الأخرى الخطط مطالبة بدفع أو تقديم منافع خلال فترة زمنية معقولة بعد الموافقة بالمطالبة، على الرغم أن قانون تأمين دخل الموظف المتقاعد لا يحدد مدة زمنية. تحقق كيف ومتى تدفع الفوائد من ملخص وصف الخطة .

*يرجى ملاحظة ما يلي: قد يتم تمديد الموعد النهائي خلال ظروف معينة.

يجب اتخاذ قرار بشأن مطالبات الرعاية العاجلة في أقرب وقت ممكن، مع الأخذ بعين الاعتبار احتياجات المريض وفي مدة لا تتجاوز 72 ساعة بعد استلام خطة المطالبة.

يجب أن تعلمك الخطة خلال 24 ساعة إذا كانت هناك معلومات إضافية مطلوبة مع إعطاءك مهلة رد لا تقل عن 48 ساعة. بعدها يجب على الخطة أن تقرر بشأن المطالبة خلال 48 ساعة بعد استلام المعلومات التي كانت تفتقر لها أو 48 ساعة من الموعد النهائي لتزويد المعلومات المفقودة، إياهما توفر أولا. لا يمكن للخطة أن تمدد الموعد النهائي لاتخاذ القرار الأولي دون موافقتك. ينبغي على الخطة أن تخطرك بأن مطالبتك قد تم قبولها أو رفضها قبل نهاية الوقت المخصص. قد تقوم الخطة بإخطارك شفهيا طالما أنها تقدم إخطارا كتابيا خلال ثلاثة أيام من الإخطار الشفوي.

مطالبات ما قبل الخدمة يجب اتخاذها في غضون فترة زمنية مناسبة للظروف الصحية، في موعد لا يتجاوز 15 يوم بعد استلام الخطة للمطالبة.

يمكن للخطة أن تمدد المهلة الزمنية لأكثر من 15 يوم بسبب ظروف خارجة عن سيطرتها، إذا لم تتمكن من اتخاذ قرار خلال 15 يوم الأولى. مع ذلك يجب أن تخطرك الخطة قبل انقضاء 15 يوم الأولى:

• توضيح سبب التأخير
• طلب أي معلومات إضافية
• إخطارك بموعد القرار

إذا طلبت الخطة معلومات أخرى، لديك على الأقل 45 يوم لتزويدهم بها. يجب على الخطة أن تقرر بعد ذلك المطالبة خلال 15 يوم بعد أستلام المعلومات الإضافية أو خلال 15 يوم بعد الموعد النهائي للتزويد بالمعلومات الإضافية، إياهما توفر أولا. لا يمكن للخطة أن تقوم بعملية تمديد الموعد النهائي دون موافقة منك. يجب على الخطة إخطارك كتابيا بأن مطالبتك قد تم منحها أو رفضها قبل الموعد النهائي للقرار.

مطالبات صحية ما بعد الخدمة يجب أن تقرر خلال فترة زمنية معقولة وليس أكثر من 30 يوم بعد استلام الخطة للمطالبة.

يمكن للخطة أن تمدد المهلة الزمنية لأكثر من 15 يوم ولأسباب خارجة عن سيطرتها إذا كان لا يمكن للخطة أن تقرر خلال أول 30 يوما . مع ذلك، يجب على الخطة أن تخطرك قبل قضاء مهلة أول 30 يوما.

• توضيح سبب التأخير
• طلب أي معلومات إضافية بحاجة إليها
• إخطارك بموعد القرار

إذا طلبت الخطة معلومات أخرى، لديك على الأقل 45 يوم لتزويدهم بها. يجب على الخطة أن تقرر بعد ذلك المطالبة خلال 15 يوم بعد أستلام المعلومات الإضافية أو خلال 15 يوم بعد الموعد النهائي للتزويد بالمعلومات الإضافية، إياهما توفر أولا. لا يمكن للخطة أن تقوم بعملية تمديد الموعد النهائي دون موافقة منك. يجب على الخطة أن تخطرك بأن مطالبتك قد تم رفضها كليا أو جزئيا (دفع أي شيء أقل من 100 بالمائة من المطالبة يعتبر رفضا جزئيا) قبل الموعد النهائي من القرار.

إذا تم رفض المطالبة الخاصة بك، فإن الشخص المسؤول عن إدارة الخطة يجب أن يخطرك، كتابيا أو إلكترونيا. يجب أن يتضمن الإخطار:

• أسباب معينة للرفض ( على سبيل المثال، ليست ضرورية من الناحية الطبية، أو لا تشملها الخطة في التغطية أو وصلت إلى الحد الأقصى لمبالغ العلاج المسموح بها.
• إشارة إلى أي بند خطة محدد تم رفضه.
• في حالة الرفض بسبب نقص المعلومات، وصف لأي احتياجات إضافية و شرح سبب ضرورتها.
• وصف لإجراءات الخطة (على سبيل المثال، كيف تسير الاستثناءات و/أو كيفية بدء الاستئناف):
• في حالة تم الرفض بناءا على قواعد أو إرشادات أو جداول أعمال، إما وصف للقواعد أو الإرشادات أو جداول الإعمال التي يعتمد عليها في رفض المطالبة، أو بيان يقر على توفير نسخة مجانية من هذه العناصر عند الطلب.
• في حالة الرفض بناء على ضرورة طبية أو علاج تجريبي أو استثناء أو رفض مشابه أو شرح لقرار علمي أو سريري للرفض، أو تطبيق شروط الخطة لظروفك الصحية، أو بيان ينص على تزويد الشرح بشكل مجاني عند الطلب.
• شرح لحقك في الذهاب إلى المحكمة لاسترداد الخدمات المستحقة بموجب الخطة.

استئناف مطالبة مرفوضة

ترفض المطالبات لأسباب مختلفة ربما لست مؤهلا للحصول على الخدمات. ربما لا تغطي خطتك الخدمات التي تتلقها. أو ببساطة قد تحتاج الخطة إلى المزيد من المعلومات بشأن المطالبة الخاصة بك. مهما كان السبب، لديك على الأقل 180 يوم لتقديم استئناف (راجع ملخص وصف الخطة أو سير عملية المطالبة لترى إذا كانت خطتك توفر فترة أطول).

استخدم المعلومات الموجودة في إشعار المطالبة المرفوضة لإعداد الاستئناف الخاص بك. يجب على الخطة أن تزودك بنسخ من المستندات، والسجلات ومعلومات أخرى متعلقة بالمطالبة الخاصة بك بدون مقابل في حال قمت بطلبها. يمكنك أيضا طلب هوية أي خبير طبي أو مهني حصلت الخطة على مشورته. تأكد من تضمين جميع المعلومات المتعلقة بمطالبتك في الاستئناف الخاص بك، خصوصا أي معلومات إضافية أو دليل تريد أن تأخذه الخطة بعين الاعتبار، وإيصالها إلى الشخص المحدد في إخطار الرفض قبل نهاية فترة 180 يوم.

مراجعة استئناف

عند الاستئناف، يجب ان تتم مراجعة مطالبتك من قبل شخص يقوم بمراجعة جميع المعلومات المقدمة ومشاورة المهنيين الطبيين المؤهلين، إذا كان الأمر يتعلق بقرار طبي. يجب أن يكون المراجع جديد وليس نفس الشخص الذي قام باتخاذ القرار الأولي و يجب أن لا يولي المراجع أي اعتبار للقرار الأسبق.

يختلف الإطار الزمني لخطة مراجعة الاستئناف الخاص بك بناء على نوع المطالبة المقدمة.

*يرجى ملاحظة ما يلي: قد تمدد الخطة الجدول الزمني لمراجعة الاستئناف بموافقة المطالب.

لا يمكن للخطة أن تمدد الموعد النهائي دون أشعارك. هناك استثناءات لهذه الحدود الزمنية:

• إن الخطط التي تم التفاوض بشأنها بشكل جماعي لصاحب عمل واحد قد تستخدم بشكل عام عملية شكوى يتم التفاوض عليها بشكل جماعي لإجراءات استئناف المطالبة الخاصة به إذا كان لديه أحكام بشأن تقديم المطالبة بالخدمات و تحديدها ومراجعتها.
• خطط أصحاب العمل المتعددين التي يتم التفاوض عليها بشكل جماعي لها أطر زمنية خاصة للسماح لهم بجدولة المراجعات بشأن استئناف مطالبات ما بعد الخدمة لاجتماعات مجلس المعتمدين ربع السنوية المنتظمة.

إذا كنت مشارك في إحدى هذه الخطط و راودتك أسئلة حول سير خطتك، يمكنك الرجوع إلى ملخص وصف الخطة واتفاقية المفاوضة الجماعية الخاصة بخطتك أو تواصل مع إدارة أمن منافع الموظفين التابعة لوزارة العمل على الرقم 1-866-444-3272.

يمكن أن تتطلب الخطة مستويين من مراجعة المطالبة الصحية المرفوضة لإتمام عملية المطالبة . في مثل هذه الحالات، يكون الحد الأقصى للفترة الزمنية لكل مراجعة بشكل عام هو نصف الفترة الزمنية المسموح بها لمراجعة واحدة. على سبيل المثال، يجب أن تقوم خطة صحية جماعية بمستوى استئناف واحد بمراجعة مطالبة ما قبل الخدمة في غضون فترة زمنية معقولة تتناسب مع الظروف الطبية وفي موعد لا يتجاوز 30 يوم بعد استلام خطة الاستئناف. إذا كانت الخطة تتطلب استئنافين، فيجب إكمال كل مراجعة في غضون 15 يوم لمطالبات ما قبل الخدمة. إذا استمر رفض الاستئناف بعد المراجعة الأولى، يجب أن تتيح لك الخطة فترة زمنية معقولة ( ولكن ليس 180 يوما كاملا )لتقديم طلب المراجعة الثانية.

بمجرد أن تتخذ الخطة قرارا نهائيا بشأن مطالبتك، يجب أن ترسل لك الخطة شرحا مكتوبا للقرار. يجب أن تتضمن

• سبب معين لرفض مطالبة الاستئناف;
• إشارة إلى أحكام الخطة التي يستند إليها القرار;
• وصف لأي عمليات تطوعية تقدمها الخطة لحل نزاعات المطالبات;
• شرح لحقك في تلقي المستندات ذات الصلة بمطالبات الخدمات (المستندات والسجلات التي يستند إليها القرار ومستندات أخرى تم إعدادها أو استخدامها أثناء العملية ) مجانا؛ و
• وصف لحقوقك في طلب المراجعة القضائية لقرار الخطة.

قواعد إضافية للخطط غير المعفاة بموجب قانون الرعاية الميسرة

يتضمن قانون الرعاية الميسرة متطلبات إضافية لمعالجة المتطلبات للخطط الصحية الجماعية غير المعفاة. الخطط غير المعفاة هي تلك التي تم إعدادها أو تم إدخال بعض التغيرات الهامة عليها بعد 23 آذار 2010. يجب أن تغطي عملية المطالبات والاستئناف عمليات الإلغاء (الإلغاء بأثر رجعي) للتغطية، فضلا عن حالات رفض الخدمات. يجب عليهم أو على شركات التأمين الخاصة أن يقوموا بـ :

• تزويدك بأدلة أو مبررات جديدة أو إضافية، وفرصة معقولة للرد عليها، قبل اتخاذ قرار نهائي بشأن المطالبة;
• ضمان الفصل في الدعوى والشكوى بطريقة مستقلة وحيادية;
• تقديم التفاصيل في جميع إشعارات رفض المطالبات المتعلقة بالمطالبات المعنية، وسبب الرفض (بما في ذلك رمز الرفض والمضمون)، وأي عمليات استئناف داخلية وخارجية متاحة، ومعلومات مساعدة المستهلك;
• تزويد، عند الطلب، رموز التشخيص والعلاج (و مضامينها) لأي مطالبة مرفوضة;
• تقديم الإخطارات بطريقة مناسبة ثقافيا ولغويا;
• السماح لك بعملية المراجعة الخارجية إذا فشلت الخطة في اتباع المتطلبات الداخلية (ما لم يكن انتهاك الخطة ضئيلا);
• السماح لك بإعادة تقديم مطالبة من خلال عملية المطالبات الداخلية إذا تم رفض طلب للمراجعة الخارجية الفورية من قبل المراجع الخارجي تحت ظروف محددة.

إضافة إلى ذلك، يجب أن تنص الخطط غير المعفاة بموجب قانون الرعاية الميسرة التكلفة على مراجعة خارجية لرفض المطالبات من قبل طرف مستقل. تعتمد عملية المراجعة الخارجية التي تستخدمها الخطة على ما إذا كانت الخطة ممولة ذاتيا أو توفر منافع من خلال شركة تأمين. يصف إشعار رفض المطالبة من خطتك العملية الخارجية وحقوقك. لطلب مراجعة خارجية، اتبع الخطوات الموجودة في إخطار الرفض

في حالة رفض استئناف الخدمات

إذا كان القرار النهائي للخطة يرفض مطالبتك، فقد ترغب باللجوء إلى المشورة القانونية المتعلقة بحقوقك للاعتراض على الرفض في المحكمة. بالعادة، عليك إستكمال عملية المطالبة قبل رفع الملف إلى المحكمة للاستناف قرار الرفض.

و مع ذلك، إذا كنت تعتقد أن خطتك فشلت في إنشاء أو اتباع إجراءات المطالبات بما يتوافق مع قواعد القسم، فقد ترغب في اللجوء الى المشورة القانونية فيما يتعلق بحقك في ان تنظر المحكمة بمراجعة مطالبتك بالخدمات دون انتظار قرار من الخطة. قد تحتاج للتواصل مع أقرب مكتب إدارة خدمات الموظفين فيما يخص بحقوقك إن أعتقدت ان الخطة فشلت في اتباع أي من متطلبات إدارة خدمات الموظفين في التعامل مع مطالبتك.

رفع مطالبة - ملخص

• راجع خدمات خطتك وأجراءات المطالبة قبل تقديمها. اقرأ ملخص وصف خطتك وملخص الخدمات والتغطية. تواصل مع مسؤول خطتك إذا كان لديك أي أسئلة.
• بعد التقدم بالمطالبة يختلف الحد الاقصى الممنوح لفترة انتظار أتخاذ قرارتبعا لنوع المطالبة، وتتراوح الفترة ما بين 72 ساعة و30 يوم. يمكن لخطتك أن تمدد فترة الانتظار، ولكن يجب إبلاغك قبل القيام بذلك. عادة، ستستلم قرار خلال إطار زمني.
• إذا تم رفض مطالبتك، يجب أن تستلم إشعارا كتابيا، يتضمن معلومات معينة عن سبب رفض المطالبة وكيف تقدم استئناف.
• لديك على الأقل 180 يوم لطلب مراجعة شاملة وعادلة للمطالبة المرفوضة. استخدم إجراءات الاستئناف في خطتك وكن على معرفة بأنك تحتاج إلى جمع وتقديم أدلة أو معلومات جديدة لمساعدة القائمين على الخطة في مراجعة المطالبة.
• يمكن أن تستغرق مراجعة الاستئناف بين 72 ساعة و 60 يوم تبعا لنوع المطالبة; القائمون على الخطة يحتاجون تصريحك للتمديد. يجب على القائم على الخطة أن يرسل لك إشعارا كتابيا يبلغك أن كان الاستئناف قد مُنِحَ او رُفِضَ.
• إذا تم رفض الاستئناف، يجب أن يتضمن الإخطار الكتابي سبب الرفض ووصف أي مستويات استئناف إضافية أو إجراءات استئناف طوعية تقدمها الخطة، وأن يحتوي على بيان بشأن حقوقك في طلب مراجعة قضائية لقرار الخطة.
• إذا تم رفض استئنافك ولم يتم إعفاء خطتك، سيصف إشعارالرفض حقوقك في المراجعة الخارجية المستقلة للمطالبة المرفوضة. لطلب مراجعة خارجية، اتبع الخطوات الموجودة في الإخطار.
• قد تلجا إلى المشورة القانونية إن رفضت مطالبة الاستئناف أو فشلت في أنشاء أو أتباع إجراءات المطالبة المعهودة. إن أعتقدت أن الخطة فشلت في اتباع متطلبات إدارة أمن منافع الموظفين، يمكنك التواصل معهم لمناقشة السبب.

المصادر

لمراجعة هذا المنشور وغيره من منشورات إدارة أمن منافع الموظفين، قم بزيارة الموقع الإلكتروني dol.gov/ebsa.

لطلب المنشورات أو طلب مساعدة من مستشار الخدمات الصحية تواصل معنا عبر البريد الإلكتروني askebsa.dol.gov أو اتصل على الرقم المجاني 1-866-444-3272.