Nếu quý vị đã thực hiện phẫu thuật cắt bỏ vú hoặc mong muốn thực hiện phẫu thuật, quý vị có thể được hưởng các quyền đặc biệt theo Đạo luật Quyền về Sức khỏe và Ung thư của Phụ nữ năm 1998 (WHCRA). Các câu hỏi và câu trả lời sau đây làm rõ các quyền WHCRA căn bản của quý vị.
Tôi đã được chẩn đoán mắc bệnh ung thư vú và dự định phẫu thuật cắt bỏ vú, chương trình của tôi sẽ chi trả những chi phí gì. Chương trình sức khỏe của tôi có chi trả cả phí phẫu thuật tái tạo không?
Nếu chương trình sức khỏe của quý vị hoặc công ty bảo hiểm y tế chi trả cho phẫu thuật cắt bỏ vú thì chương trình đó phải chi trả phẫu thuật tái tạo và các lợi ích khác liên quan đến việc phẫu thuật cắt bỏ vú, bao gồm:
- Tất cả các giai đoạn tái tạo vú tại các vùng đã thực hiện phẫu thuật cắt bỏ vú,
- Phẫu thuật và tái tạo phần vú còn lại để tạo ra hình dáng cân đối,
- Vú giả, và
- Điều trị các biến chứng về mặt thể chất sau phẫu thuật cắt bỏ vú, bao gồm cả chứng phù bạch huyết.
Chương trình phải tham khảo ý kiến của quý vị và bác sĩ chăm sóc của quý vị khi xác định cách thức chi trả này.
Tôi phải phẫu thuật cắt bỏ vú vì lý do y tế mặc dù chưa được chẩn đoán mắc bệnh ung thư. WHCRA có áp dụng cho tôi không?
Có, luật này áp dụng nếu chương trình sức khỏe của quý vị hoặc công ty bảo hiểm sức khỏe chi trả cho các ca cắt bỏ vú và quý vị đang nhận trợ cấp liên quan đến phẫu thuật cắt bỏ vú - cho dù quý vị có bị ung thư hay không. Cho dù tên gọi là gì, không có điều nào trong luật giới hạn quyền lợi trong WHCRA đối với bệnh nhân ung thư.
Có phải tất cả các chương trình y tế theo nhóm và các công ty bảo hiểm y tế phải chi trả quyền lợi phẫu thuật tái tạo không?
Nhìn chung, WHCRA áp dụng cho tất cả các chương trình sức khỏe theo nhóm có chi trả bảo hiểm cho các quyền lợi y tế và phẫu thuật liên quan đến phẫu thuật cắt bỏ vú, cũng như các công ty bảo hiểm của các chương trình này. Tuy nhiên, vẫn có những ngoại lệ đối với một số "chương trình của nhà thờ" và "chương trình của chính phủ". Nếu bảo hiểm của quý vị được cung cấp thông qua "chương trình của nhà thờ" hoặc "chương trình của chính phủ", hãy kiểm tra với người quản trị viên chương trình của quý vị.
Tôi có phải thanh toán khoản khấu trừ hay đồng bảo hiểm không?
Cóthể . Các chương trình sức khỏe theo nhóm hoặc các công ty bảo hiểm sức khỏe có thể đưa ra các yêu cầu về khoản khấu trừ hoặc đồng bảo hiểm đối với các trường hợp cắt bỏ vú và điều trị sau phẫu thuật cắt bỏ vú, nhưng không nhiều hơn các yêu cầu được thiết lập cho các lợi ích khác. Nói cách khác, khoản khấu trừ cho hoạt động phẫu thuật tái tạo sau phẫu thuật cắt bỏ vú phải tương tự như khoản khấu trừ cho bất kỳ quy trình tương tự nào được chương trình chi trả.
Trước khi thay đổi công việc, tôi đã phẫu thuật cắt bỏ vú và hóa trị liệu và chi phí này được chi trả theo chương trình của người chủ trước đây của tôi. Bây giờ tôi đã đăng ký theo chương trình của người chủ mới và muốn thực hiện phẫu thuật tái tạo. Chương trình của người chủ mới của tôi có bắt buộc phải chi trả chi phí này không?
Nếu quý vị yêu cầu thực hiện phẫu thuật tái tạo, chương trình của người chủ mới của quý vị thường phải chi trả chi phí này nếu:
- Chương trình chi trả bảo hiểm cho chi phí phẫu thuật cắt bỏ vú, và
- Quý vị đang nhận trợ cấp theo chương trình liên quan đến việc cắt bỏ vú của quý vị.
Ngoài ra, chương trình của người chủ mới của quý vị nhìn chung phải bao gồm các quyền lợi khác được chỉ định trong WHCRA, ngay cả khi quý vị không đăng ký tham gia chương trình của người chủ mới khi quý vị thực hiện phẫu thuật cắt bỏ vú.
Đạo luật Bảo vệ Bệnh nhân và Có Khả Năng Chăm sóc bao gồm các biện pháp bảo vệ bổ sung. Thông thường, một chương trình sức khỏe theo nhóm không được hạn chế hoặc từ chối các lợi ích liên quan đến tình trạng sức khỏe đã có trước khi quý vị đăng ký vào chương trình của người sử dụng lao động mới. Để biết thêm thông tin, quý vị vui lòng truy cập dol.gov/agencies/ebsa/laws-and-regulations/laws/affordable-care-act/for-workers-and-families hoặc HealthCare.gov.
Chương trình sức khỏe theo nhóm của người chủ của tôi chi trả bảo hiểm thông qua một công ty bảo hiểm. Sau khi tôi thực hiện phẫu thuật cắt bỏ vú, người chủ của tôi đã thay đổi công ty bảo hiểm. Công ty bảo hiểm mới từ chối chi trả cho ca phẫu thuật tái tạo của tôi. Điều đó có hợp pháp không?
Không nếu:
- Công ty bảo hiểm mới có chi trả bảo hiểm cho việc phẫu thuật cắt bỏ vú,
- Quý vị đang nhận được các quyền lợi theo chương trình liên quan đến việc cắt bỏ vú của quý vị, và
- Quý vị chọn thực hiện phẫu thuật tái tạo.
Nếu các điều kiện này áp dụng thì công ty bảo hiểm mới phải chi trả bảo hiểm cho hoạt động phẫu thuật tái tạo vú cũng như các quyền lợi khác được yêu cầu theo WHCRA. Không thành vấn đề nếu quý vị không được công ty mới chi trả khi quý vị đã thực hiện phẫu thuật cắt bỏ vú.
Tôi hiểu rằng chương trình sức khỏe theo nhóm của tôi phải thông báo cho tôi về các quyền của tôi theo WHCRA khi tôi đăng ký tham gia chương trình. Thông báo này bao gồm những thông tin gì?
Các chương trình phải thông báo cho toàn bộ nhân viên khi họ đăng ký chương trình sức khỏe những nội dung sau:
- Mô tả các quyền lợi mà WHCRA yêu cầu chương trình và các công ty bảo hiểm của chương trình đó phải chi trả, bao gồm:
- Chi trả bảo hiểm cho tất cả các giai đoạn tái tạo vú tại vùng thực hiện phẫu thuật cắt bỏ vú,
- Phẫu thuật và tái tạo phần vú còn lại để tạo ra hình dáng cân đối,
- Vú giả, và
- Điều trị các biến chứng về thể chất sau phẫu thuật cắt bỏ vú, bao gồm cả chứng phù bạch huyết;
- Ghi nhận về việc sẽ tiến hành chi trả các lợi ích liên quan đến phẫu thuật cắt bỏ vú theo hình thức được xác định thông qua tham vấn bác sĩ chăm sóc sức khỏe và bệnh nhân;
- Mô tả mọi khoản khấu trừ và các giới hạn đồng bảo hiểm áp dụng cho việc chi trả bảo hiểm được chỉ định theo WHCRA. Các giới hạn về việc khấu trừ và đồng bảo hiểm chỉ có thể được áp dụng nếu chúng phù hợp với những hạn chế được thiết lập cho các lợi ích khác theo chương trình hoặc phạm vi chi trả bảo hiểm.
Thông báo WHCRA hàng năm từ chương trình sức khỏe của tôi bao gồm những thông tin nào?
Thông báo hàng năm của quý vị phải mô tả bốn loại bảo hiểm được yêu cầu theo WHCRA và làm thế nào để được nhận mô tả chi tiết về các quyền lợi liên quan đến phẫu thuật cắt bỏ vú có sẵn trong chương trình của quý vị. Ví dụ, một thông báo hàng năm có thể như sau:
"Quý vị có biết rằng chương trình của quý vị, theo yêu cầu của Đạo luật Quyền về Sức khỏe và Ung thư của Phụ nữ năm 1998 sẽ tiến hành chi trả các lợi ích cho các dịch vụ liên quan đến phẫu thuật cắt bỏ vú, bao gồm tất cả các giai đoạn tái tạo và phẫu thuật để đạt được sự cân xứng giữa hai bên vú, vú giả và các biến chứng do cắt bỏ vú , bao gồm cả chứng phù bạch huyết? Vui lòng gọi cho quản trị viên chương trình của quý vị [số điện thoại tại đây] để biết thêm thông tin."
Thông báo hàng năm của quý vị có thể giống với thông báo được cung cấp khi quý vị đăng ký tham gia chương trình nếu chương trình này bao gồm các thông tin được mô tả ở trên.
Tiểu bang của tôi cũng yêu cầu các công ty bảo hiểm y tế chi trả thời gian tối thiểu nằm bệnh viện liên quan đến phẫu thuật cắt bỏ vú (mà WHCRA không yêu cầu). Nếu tôi thực hiện phẫu thuật cắt bỏ vú và tái tạo vú, tôi có được hưởng thời gian nằm bệnh viện tối thiểu không?
Nếu chương trình sức khỏe theo nhóm của người chủ của quý vị chi trả bảo hiểm thông qua một công ty bảo hiểm thì quý vị sẽ được hưởng thời gian nằm viện tối thiểu theo yêu cầu của luật tiểu bang. Nhiều luật tiểu bang cung cấp nhiều hơn các biện pháp bảo vệ của WHCRA đối với việc chi trả bảo hiểm thông qua một công ty bảo hiểm hoặc "chương trình bảo hiểm có chi trả".
| Nếu chương trình sức khỏe theo nhóm của người chủ quý vị cung cấp… | Quý vị có quyền… |
|---|---|
| Thông qua một công ty bảo hiểm | Được hưởng các biện pháp bảo vệ của liên bang và tiểu bang (ở những tiểu bang có cung cấp) |
| Bảo hiểm tự chi trả | Chỉ được hưởng các biện pháp bảo vệ liên bang |
Để tìm hiểu xem chương trình bảo hiểm sức khỏe theo nhóm của quý vị là "có chi trả" hay "tự chi trả", hãy kiểm tra Mô tả Tóm tắt Chương trình (SPD) của chương trình sức khỏe của quý vị hoặc liên lạc với người quản trị chương trình của quý vị.
Nếu chương trình bảo hiểm của quý vị là "có chi trả" và quý vị muốn biết liệu quý vị có được hưởng các biện pháp bảo vệ bổ sung theo luật của tiểu bang hay không, hãy liên lạc với cơ quan bảo hiểm tiểu bang của quý vị.
Tôi tham gia bảo hiểm y tế thông qua một chương trình cá nhân thay vì của ngườichủ . Tôi có được hưởng bảo hiểm theo WHCRA không?
Quyền lợi theo WHCRA cũng áp dụng với cả bảo hiểm cá nhân. Những yêu cầu này thường thuộc thẩm quyền của cơ quan bảo hiểm tiểu bang. Hãy gọi cho sở bảo hiểm tiểu bang của quý vị hoặc Bộ Y tế và Dịch vụ Nhân sinh theo số điện thoại miễn phí 1-877-267-2323, số phụ 6-1565, để biết thêm thông tin.
Tôi có thể sử dụng dịch vụ tầm soát ung thư vú hoặc các dịch vụ phòng ngừa tương tự miễn phí không?
Rất có thể . Theo Đạo luật Có Khả Năng Chăm sóc, quý vị có thể được sử dụng một số dịch vụ phòng ngừa được đề nghị, chẳng hạn như chụp X-quang tuyến vú cho phụ nữ từ 40 tuổi trở lên mà không cần thực hiện các khoản đồng thanh toán, đồng bảo hiểm, khấu trừ hoặc các khoản chia sẻ chi phí khác. Để biết thêm thông tin, quý vị vui lòng truy cập HealthCare.gov/coverage/preventive-care-benefits/. WHCRA không yêu cầu chi trả cho các dịch vụ phòng ngừa liên quan đến việc phát hiện ung thư vú.
Tài nguyên:
WHCRA do Bộ Lao động và Y tế và Dịch vụ Nhân sinh Hoa Kỳ quản lý.
Bộ Lao Động
Để biết thêm thông tin về các quyền WHCRA của quý vị theo chương trình sức khỏe theo nhóm do người chủ tài trợ và các chủ đề về bảo hiểm sức khỏe khác, quý vị vui lòng truy cập dol.gov/agencies/ebsa. Để yêu cầu các ấn phẩm, tìm hiểu thêm về các chương trình và dịch vụ của chúng tôi, hoặc thảo luận các câu hỏi về quyền lợi của quý vị, hãy liên lạc EBSA tại askebsa.dol.gov hoặc gọi tới số điện thoại miễn phí: 1-866-444-3272.
Bộ Y tế và Dịch Vụ Dân Sinh
Để biết thêm thông tin về WHCRA, quý vị vui lòng truy cập www.cms.gov/CCIIO/Programs-and-Initiatives/Other-Insurance-Protections/whcra_factsheet.html hoặc gọi số miễn phí: 1-877-267-2323, số phụ 6-1565.
Hiệp Hội các Ủy Viên Bảo Hiểm Quốc gia (National Association of Insurance Commissioners)
Để tìm hiểu thông tin liên hệ với văn phòng tiểu bang của quý vị, vui lòng truy cập naic.org/state_web_map.htm.