Jeśli przeszłaś mastektomię lub zamierzasz ją wykonać, możesz mieć szczególne prawa wynikające z Ustawy o zdrowiu kobiet i prawach chorych na raka z 1998 roku (Women's Health and Cancer Rights Act of 1998 - WHCRA). Poniższe pytania i odpowiedzi wyjaśniają podstawowe prawa przysługujące Ci na mocy WHCRA.

Zdiagnozowano u mnie raka piersi i planuję poddać się mastektomii, którą pokrywa mój plan opieki zdrowotnej. Czy mój plan pokryje również koszty operacji rekonstrukcyjnej?

Jeśli grupowy plan opieki zdrowotnej lub firma ubezpieczeniowa pokrywa koszty mastektomii, muszą one zapewnić określone zabiegi rekonstrukcyjne i inne świadczenia związane z mastektomią, w tym:

  • Wszystkie etapy rekonstrukcji piersi, na której przeprowadzono mastektomię,
  • Operację i rekonstrukcję drugiej piersi w celu uzyskania symetrycznego wyglądu,
  • Protezy, oraz
  • Leczenie fizycznych powikłań mastektomii, w tym obrzęku limfatycznego.

Plan musi skonsultować się z pacjentką i jej lekarzem prowadzącym przy ustalaniu sposobu pokrycia kosztów.

Muszę poddać się mastektomii z powodów medycznych, choć nie zdiagnozowano u mnie raka. Czy WHCRA ma do mnie zastosowanie?

Tak, prawo to ma zastosowanie, jeśli Twój grupowy plan opieki zdrowotnej lub firma ubezpieczeniowa pokrywają koszty mastektomii, a Ty otrzymujesz świadczenia w związku z mastektomią, niezależnie od tego, czy masz raka, czy nie. Niezależnie od nazwy, żadne z postanowień ustawy nie ogranicza praw wynikających z WHCRA do pacjentów chorych na raka.

Czy wszystkie grupowe plany zdrowotne i firmy ubezpieczeniowe muszą zapewniać świadczenia z zakresu chirurgii rekonstrukcyjnej?

WHCRA ma na ogół zastosowanie do wszystkich grupowych planów opieki zdrowotnej, które zapewniają pokrycie świadczeń medycznych i chirurgicznych związanych z mastektomią, a także do firm ubezpieczeniowych. Istnieją jednak wyjątki w niektórych "planach kościelnych" i "planach rządowych". Jeśli ubezpieczenie jest zapewniane przez "plan kościelny" lub "plan rządowy", należy skontaktować się z administratorem planu.

Czy będę musiała zapłacić udział własny lub współubezpieczenie?

Możliwe. Grupowe plany zdrowotne lub firmy ubezpieczeniowe mogą narzucić wymagania dotyczące udziału własnego lub współubezpieczenia w przypadku mastektomii i leczenia po mastektomii, jednak w kwotach nie wyższych niż te ustalone dla innych świadczeń. Innymi słowy, udział własny w kosztach operacji rekonstrukcyjnej po mastektomii powinien być podobny do udziału własnego w kosztach podobnej procedury objętej planem.

Zanim zmieniłam pracę, przeszłam mastektomię i chemioterapię, które były objęte planem mojego poprzedniego pracodawcy. Teraz jestem zarejestrowana w planie nowego pracodawcy i chcę poddać się operacji rekonstrukcyjnej. Czy plan mojego nowego pracodawcy musi pokryć tę operację?

Jeśli chcesz poddać się operacji rekonstrukcyjnej, plan nowego pracodawcy na ogół musi ją pokryć, jeśli:

  • Plan zapewnia pokrycie kosztów mastektomii, oraz
  • Pacjentka otrzymuje świadczenia w ramach planu związane z mastektomią.

Ponadto plan nowego pracodawcy musi na ogół pokrywać inne świadczenia określone w WHCRA, nawet jeśli nie byłaś zapisana do planu nowego pracodawcy, kiedy miałaś mastektomię.

Ustawa o ochronie pacjenta i przystępnej cenowo opiece zdrowotnej (Patient Protection and Affordable Care Act) zawiera dodatkowe zabezpieczenia. Grupowy plan zdrowotny z reguły nie może ograniczyć lub odmówić świadczeń związanych ze schorzeniem istniejącym przed zapisaniem się do planu nowego pracodawcy. Więcej informacji można znaleźć na stronie dol.gov/agencies/ebsa/laws-and-regulations/laws/affordable-care-act/for-workers-and-families lub HealthCare.gov.

Grupowy plan zdrowotny mojego pracodawcy zapewnia pokrycie za pośrednictwem firmy ubezpieczeniowej. Po mastektomii, mój pracodawca zmienił firmę ubezpieczeniową. Nowa firma ubezpieczeniowa odmawia pokrycia kosztów mojej operacji rekonstrukcyjnej. Czy jest to zgodne z prawem?

Nie, jeśli:

  • Nowa firma ubezpieczeniowa zapewnia pokrycie kosztów mastektomii,
  • Pacjentka otrzymuje świadczenia w ramach planu związanego z mastektomią, oraz
  • Pacjentka dokonuje wyboru poddania się operacji rekonstrukcyjnej.

Jeśli spełnione są te warunki, nowa firma ubezpieczeniowa musi zapewnić pokrycie kosztów rekonstrukcji piersi oraz innych świadczeń wymaganych przez WHCRA. Nie ma znaczenia, że nowa firma ubezpieczeniowa nie pokrywała kosztów rekonstrukcji piersi w momencie przeprowadzenia mastektomii.

Rozumiem, że mój grupowy plan opieki zdrowotnej musi dostarczyć mi powiadomienie o przysługujących mi prawach wynikających z WHCRA w momencie zapisywania się do planu. Jakie informacje zawiera to powiadomienie?

Plany muszą dostarczyć wszystkim pracownikom przy zapisywaniu się do planu zdrowotnego następujących informacji:

  • Opis świadczeń, do których pokrycia WHCRA zobowiązuje plan i jego firmy ubezpieczeniowe, takich jak:
    • Pokrycie kosztów wszystkich etapów rekonstrukcji piersi, na której wykonano mastektomię,
    • Operacja i rekonstrukcja drugiej piersi w celu uzyskania symetrycznego wyglądu,
    • Protezy, oraz
    • Leczenie fizycznych powikłań mastektomii, w tym obrzęku limfatycznego;
  • Stwierdzenie, że pokrycie świadczeń związanych z mastektomią zostanie zapewnione w sposób ustalony w porozumieniu z lekarzem prowadzącym i pacjentką;
  • Opis wszelkich obowiązujących udziałów własnych i ograniczeń dotyczących współubezpieczenia, które mają zastosowanie do zakresu określonego w WHCRA. Ograniczenia dotyczące udziałów własnych i współubezpieczenia mogą być nałożone tylko wtedy, gdy są zgodne z ograniczeniami ustanowionymi dla innych świadczeń w ramach danego planu lub pokrycia.

Jakie informacje zawiera coroczne powiadomienie WHCRA dostarczane przez plan zdrowotny?

Coroczne powiadomienie powinno opisywać cztery kategorie pokrycia wymagane przez WHCRA oraz sposób uzyskania szczegółowego opisu świadczeń związanych z mastektomią dostępnych w ramach planu. Na przykład, coroczne powiadomienie może wyglądać następująco:

"Czy wiesz, że Twój plan, zgodnie z wymogami Ustawy o zdrowiu kobiet i prawach chorych na raka z 1998 r. (Women's Health and Cancer Rights Act of 1998), zapewnia świadczenia związane z mastektomią, w tym wszystkimi etapami rekonstrukcji i operacji, mającymi na celu uzyskanie symetrii piersi, protezami oraz powikłaniami wynikającymi z mastektomii, w tym obrzękiem limfatycznym? Aby uzyskać więcej informacji, zadzwoń do administratora planu [tu numer telefonu]".

Coroczne powiadomienie może być tym samym powiadomieniem, które dostarczono Ci w momencie przystąpienia do planu, jeżeli zawiera informacje opisane powyżej.

Mój stan wymaga również, aby firmy ubezpieczeniowe pokrywały koszty minimalnego pobytu w szpitalu w związku z mastektomią (co nie jest wymagane przez WHCRA). Czy w przypadku mastektomii i rekonstrukcji piersi, przysługuje mi również prawo do minimalnego pobytu w szpitalu?

Jeśli grupowy plan zdrowotny Twojego pracodawcy zapewnia pokrycie przez firmę ubezpieczeniową, masz prawo do minimalnego pobytu w szpitalu wymaganego przez prawo stanowe. Wiele przepisów stanowych zapewnia większą ochronę niż WHCRA w przypadku ubezpieczenia oferowanego przez firmę ubezpieczeniową lub "pokrycia ubezpieczonego".

Jeśli grupowy plan zdrowotny pracodawcy zapewnia... Masz prawo do...
Ubezpieczenie przez firmę ubezpieczeniową Ochrony federalnej i stanowej (w stanach, które ją zapewniają)
Ubezpieczenie we własnym zakresie Tylko ochrona federalna

Aby dowiedzieć się, czy Twoje ubezpieczenie grupowe oznacza "pokrycie ubezpieczone" czy "ubezpieczenie we własnym zakresie", należy sprawdzić Skrócony Opis Planu ubezpieczenia zdrowotnego (Summary Plan Description - SPD) lub skontaktować się z administratorem planu.

Jeśli ubezpieczenie oznacza "pokrycie ubezpieczone" i chcesz się dowiedzieć, czy przysługują Ci dodatkowe zabezpieczenia wynikające z prawa stanowego, skontaktuj się ze stanowym departamentem ubezpieczeń.

Mam ubezpieczenie zdrowotne na podstawie polisy indywidualnej, a nie od pracodawcy. Czy jestem objęta przepisami WHCRA?

Prawa wynikające z przepisów WHCRA dotyczą również ubezpieczeń indywidualnych. Wymagania te leżą na ogół w gestii stanowego departamentu ubezpieczeń. Aby uzyskać więcej informacji, należy zadzwonić do stanowego departamentu ubezpieczeń lub Departamentu Zdrowia i Usług Społecznych pod bezpłatny numer 1-877-267-2323, wewn. 6-1565.

Czy mogę bezpłatnie skorzystać z badań przesiewowych w kierunku raka piersi lub podobnych usług profilaktycznych?

Możliwe. Zgodnie z Ustawą o przystępnej cenowo opiece zdrowotnej (Affordable Care Act), można otrzymać pewne zalecane usługi profilaktyczne, takie jak przesiewowe badania mammograficzne w kierunku raka piersi dla kobiet w wieku 40 lat i starszych, bez konieczności uiszczania dopłat, współubezpieczenia, udziału własnego lub innych wspólnych kosztów. Więcej informacji można znaleźć na stronie HealthCare.gov/coverage/preventive-care-benefits/. WHCRA nie wymaga pokrycia kosztów usług profilaktycznych związanych z wykrywaniem raka piersi.

Zasoby:

WHCRA jest administrowana przez Departament Pracy oraz Departament Zdrowia i Usług Społecznych Stanów Zjednoczonych.

Departament Pracy

Więcej informacji na temat praw wynikających z przepisów WHCRA w ramach grupowego planu zdrowotnego finansowanego przez pracodawcę oraz innych tematów związanych z ubezpieczeniem zdrowotnym można znaleźć na dol.gov/agencies/ebsa. Aby zamówić publikacje, dowiedzieć się więcej o naszych planach i usługach lub omówić pytania dotyczące Twoich świadczeń, skontaktuj się z EBSA pod adresem askebsa.dol.gov lub zadzwoń pod bezpłatny numer: 1-866-444-3272.

Departament Zdrowia i Usług Społecznych

Więcej informacji na temat WHCRA można znaleźć na stronie www.cms.gov/CCIIO/Programs-and-Initiatives/Other-Insurance-Protections/whcra_factsheet.html lub pod bezpłatnym numerem: 1-877-267-2323, wewn. 6-1565.

Krajowe Stowarzyszenie Komisarzy Ubezpieczeniowych (National Association of Insurance Commissioners)

Aby otrzymać informacje kontaktowe do biura w Twoim stanie, odwiedź naic.org/state_web_map.htm.