Si vous avez subi une mastectomie ou si vous êtes sur le point d'en subir une, vous pouvez bénéficier de droits spéciaux en vertu de la Loi de 1998 sur les droits des femmes en ce qui concerne la santé et le cancer (WHCRA). Les questions et réponses suivantes clarifient vos droits WHCRA fondamentaux.
J'ai reçu un diagnostic de cancer du sein et je prévois de subir une mastectomie, que mon assurance couvre. Mon plan d'assurance santé couvrira-t-il également la chirurgie reconstructive ?
Si votre assurance de groupe maladie ou votre compagnie d'assurance-maladie couvre les mastectomies, celle-ci doit fournir certaines prestations de chirurgie reconstructive et d'autres avantages liés à la mastectomie, notamment :
- toutes les étapes de reconstruction du sein sur lequel la mastectomie a été pratiquée,
- la chirurgie et reconstruction de l'autre sein pour produire un aspect symétrique,
- les prothèses, et
- un traitement des complications physiques de la mastectomie, y compris le lymphœdème.
L'assurance doit vous consulter ainsi que votre médecin traitant pour déterminer comment cette couverture sera fournie.
Je dois subir une mastectomie pour des raisons médicales, même si je n'ai pas reçu de diagnostic de cancer. La WHCRA s'applique-t-elle à moi ?
Oui, la loi s'applique si votre assurance de groupe maladie ou votre compagnie d'assurance-maladie couvre les mastectomies et que vous percevez des prestations dans le cadre d'une mastectomie, que vous ayez ou non un cancer. Malgré son nom, rien dans la loi ne limite les droits de la WHCRA aux patients atteints de cancer.
Est-ce que tous les plans d'assurance de groupe maladie et les compagnies d'assurance maladie sont obligées de fournir des prestations de chirurgie reconstructive ?
En règle générale, la WHCRA s'applique à tous les plans d'assurances de groupe maladie qui offrent une couverture pour les prestations médicales et chirurgicales liées à une mastectomie, ainsi qu'à leurs compagnies d'assurance. Toutefois, il existe des exceptions pour certains « plans d'assurance spéciaux pour le personnel d'églises » et « plans d'assurances spéciaux pour les employés d'État ». Si votre couverture est fournie par un « plan d'assurance spécial pour le personnel d'églises » et un « plan d'assurance spécial pour les employés d'État », veuillez vérifiez auprès de l'administrateur de votre assurance.
Dois-je payer une franchise ou une co-assurance ?
Peut-être. Les assurances de groupe maladie ou les compagnies d'assurance maladie peuvent imposer des franchises ou des exigences de coassurance sur les mastectomies et les traitements post-mastectomie, mais pas en excès de celles établies pour les autres prestations. En d'autres termes, la franchise pour la chirurgie réparatrice post-mastectomie devrait être similaire à la franchise pour toute intervention similaire couverte par le plan d'assurance.
Avant de changer d'emploi, j'ai subi une mastectomie et une chimiothérapie qui étaient couvertes par le plan d'assurance de mon employeur précédent. Maintenant, je suis inscrit sur le plan d'assurance de mon nouvel employeur et je veux une chirurgie reconstructive. Est-ce que le plan d'assurance de mon nouvel employeur est obligé de couvrir celle-ci ?
Si vous demandez une chirurgie réparatrice, le plan d'assurance de votre nouvel employeur doit généralement couvrir celle-ci si :
- le plan offre une couverture pour les mastectomies, et
- vous recevez des prestations du plan d'assurance liées à votre mastectomie.
De plus, le plan d'assurance de votre nouvel employeur doit généralement couvrir les autres avantages spécifiés dans la WHCRA, même si vous n'étiez pas inscrit au régime de votre nouvel employeur lorsque vous avez subi la mastectomie.
La loi sur la protection des patients et les soins abordables comprend des protections supplémentaires. Un plan d'assurance de groupe maladie ne peut généralement pas limiter ou refuser les prestations liées à un problème de santé préexistant avant que vous souscriviez au plan d'assurance de votre nouvel employeur. Pour plus d'informations, visitez le site dol.gov/agencies/ebsa/laws-and-regulations/laws/affordable-care-act/for-workers-and-families ou HealthCare.gov.
Le plan d'assurance de groupe maladie de mon employeur offre une couverture par l'intermédiaire d'une compagnie d'assurance. Après ma mastectomie, mon employeur a changé de compagnie d'assurance. La nouvelle compagnie d'assurance refuse de couvrir ma chirurgie réparatrice. Est-ce légal ?
Pas si :
- la nouvelle compagnie d'assurance couvre les mastectomies,
- vous recevez des prestations du plan d'assurance lié à votre mastectomie, et
- vous choisissez de subir une chirurgie réparatrice.
Si ces conditions s'appliquent, la nouvelle compagnie d'assurance doit fournir une couverture pour la reconstruction mammaire ainsi que les autres prestations requises en vertu de la WHCRA. Peu importe que vous n'ayez pas été couvert par la nouvelle compagnie lorsque vous avez subi la mastectomie.
Je comprends que mon plan d'assurance de groupe maladie doit me fournir un avis de mes droits WHCRA lorsque je m'inscris au plan. Quelles informations sont contenue dans cet avis ?
Les plans d'assurance doivent fournir un avis à tous les employés lorsqu'ils s'inscrivent au plan de santé qui :
- décrit les prestations que la WHCRA exige que le plan et ses compagnies d'assurance couvrent, notamment :
- la prise en charge de toutes les étapes de reconstruction du sein sur lequel la mastectomie a été pratiquée,
- la chirurgie et reconstruction de l'autre sein pour produire un aspect symétrique,
- les prothèses, et
- le traitement des complications physiques de la mastectomie, y compris le lymphœdème ;
- déclare que la couverture des avantages liés à la mastectomie sera fournie d'une manière déterminée en consultation avec le médecin traitant et le patient ;
- décrit toutes les franchises applicables et les limites de coassurance qui s'appliquent à la couverture spécifiée en vertu de la WHCRA. Les franchises et les limites de coassurance ne peuvent être imposées que si elles sont compatibles avec celles établies pour d'autres prestations selon le plan ou la couverture.
Quelles informations l'avis annuel WHCRA de mon plan de santé contient-il ?
Votre avis annuel doit décrire les quatre catégories de couverture requises en vertu de la WHCRA et comment obtenir une description détaillée des prestations liées à la mastectomie disponibles dans le cadre de votre plan d'assurance. Par exemple, un avis annuel pourrait ressembler à ceci :
« Savez-vous que votre plan, comme l'exige la Loi de 1998 sur les droits des femmes en ce qui concerne la santé et le cancer (WHCRA), prévoit des avantages pour les services liés à la mastectomie, y compris toutes les étapes de la reconstruction et de chirurgie pour obtenir une symétrie entre les seins, les prothèses et les complications résultant d'une mastectomie, y compris le lymphœdème ? Appelez l'administrateur de votre régime [numéro de téléphone ici] pour plus d'informations. »
Votre avis annuel peut être le même que celui fourni lors de votre adhésion au plan d'assurance s'il contient les informations décrites ci-dessus.
L'État dans lequel je me trouve exige également que les compagnies d'assurance maladie couvrent les séjours hospitaliers minimaux liés à une mastectomie (ce qui n'est pas requis par la WHCRA). Si j'ai une mastectomie et une reconstruction mammaire, ai-je également droit au séjour hospitalier minimum ?
Si le plan d'assurance de groupe maladie de votre employeur offre une couverture par l'intermédiaire d'une compagnie d'assurance, vous avez droit à la durée minimale d'hospitalisation requise par la loi de l'État. De nombreuses lois d'État offrent plus de protections que WHCRA pour la couverture fournie par une compagnie d'assurance ou une « couverture assurée ».
| Si l'assurance de groupe maladie de votre employeur prévoit… | Vous avez droit à… |
|---|---|
| Une couverture par une compagnie d'assurance | Une protection fédérale et étatique (dans les États qui les fournissent) |
| Une couverture en régime auto-assuré | Une protection fédérale seulement |
Pour savoir si votre couverture d'assurance de groupe maladie est en « assuré » ou « auto-assuré », consultez la description sommaire du plan (SPD) de votre plan d'assurance ou contactez l'administrateur de votre plan.
Si votre couverture est en « assuré » et que vous souhaitez savoir si vous bénéficiez de protections supplémentaires en vertu de la loi de l'État, contactez le service des assurances de votre État.
J'ai une couverture d'assurance santé par le biais d'une police individuelle, et non par l'intermédiaire d'un employeur. Suis-je couvert par la WHCRA ?
Les droits WHCRA s'appliquent également à la couverture individuelle. Ces exigences relèvent généralement de la compétence du département des assurances de l'État. Appelez votre service d'assurance d'État ou le ministère de la Santé et des Services sociaux sans frais au 1-877-267-2323, poste 6-1565, pour plus d'informations.
Puis-je bénéficier gratuitement d'un dépistage du cancer du sein ou de services préventifs similaires ?
Peut-être. En vertu de l'Affordable Care Act (Loi sur les soins abordables), vous pouvez recevoir certains services préventifs recommandés, tels que les dépistages par mammographie du cancer du sein pour les femmes âgées de 40 ans et plus, sans quote-part, coassurance, franchise ou autre partage des coûts. Pour plus d'informations, visitez HealthCare.gov/coverage/preventive-care-benefits/. WHCRA n'exige pas de couverture pour les services préventifs liés à la détection du cancer du sein.
Ressources :
La WHCRA est administrée par les départements américains du travail et de la santé et des services sociaux.
Département du Travail
Pour plus d'informations sur vos droits WHCRA dans le cadre d'une assurance de groupe maladie parrainée par l'employeur et d'autres sujets de couverture santé, visitez dol.gov/agencies/ebsa. Pour commander des publications, en savoir plus sur nos programmes et services, ou discuter de questions sur vos avantages, contactez EBSA à askebsa.dol.gov ou appelez sans frais le : 1-866-444-3272.
Département de la santé et des services sociaux
Pour plus d'informations sur WHCRA, visitez www.cms.gov/CCIIO/Programs-and-Initiatives/Other-Insurance-Protections/whcra_factsheet.html ou appelez sans frais le : 1-877-267-2323, poste 6-1565.
National Association of Insurance Commissioners
Pour trouver les coordonnées de votre bureau d'État, visitez naic.org/state_web_map.htm.