了解您的心理健康和物質使用障礙福利

根據聯邦法律規定，心理健康/物質使用障礙福利與醫療/手術福利之間必須實現平等。 這意味著健康計劃不能給您在獲得心理健康和物質使用障礙福利的權利方面造成限制，而這些福利不在醫療和手術福利範圍內。本指南將幫助您了解您的平等權利。^* 如有問題，請致電 1-866-444-3272 聯繫 EBSA 的福利顧問。撥打免費熱線，即可獲取免費幫助。我們可以提供幫助。

根據法律規定，心理健康平等保護旨在確保您應該享有的心理健康和物質使用障礙福利與醫療/手術福利一樣得到承保，而在獲得不在醫療/手術福利範圍內的福利方面不設限制和障礙。本指南：

• 協助您弄清楚您的健康計劃是否必須提供平等待遇並遵守以下規定；
• 解釋法律規定的保護措施；
• 突出需要注意的「示警紅旗」；
• 告訴您如何了解您自己的心理健康和物質使用障礙福利；以及
• 讓您瞭解，如果您的心理健康和物質使用障礙福利的承保範圍被否認時，該如何處理。

什麼是心理健康平等？

心理健康平等是法律要求，即團體健康計劃和團體健康保險機構必須提供心理健康福利，其形式與醫療/手術福利類似。

雖然心理健康平等並不要求健康計劃將心理健康福利的各項服務納入承保範圍，但如果提供心理健康福利，其承保範圍必須與其他醫療/手術福利同等（平等）。

《心理健康平等和成癮公平法案》（MHPAEA）是聯邦法律，根據這項法律規定，承保的心理健康福利（包括物質使用障礙福利）與醫療或手術福利之間必須實現平等。 換句話說，例如，健康計劃應該為患有抑鬱症、進食障礙或吸毒成癮的人提供與該計劃為患有糖尿病或心臟病等疾病的人提供的同等的權利和福利水準。

心理健康平等是否適用於我？

這取決於您投保的計劃類型。心理健康平等保護適用於投保下列計劃的人：

• 就業相關團體健康計劃，這些計劃是「受保的」（向團體保險市場上的某保險機構購買保險）或「自籌資金的」（該計劃用自己的資金支付索賠），提供醫療/手術福利和心理健康福利；
• 透過健康保險市場購買的個人和小團體雇主健康計劃（2至50名僱員）；
• 一些聯邦醫療補助計劃，包括聯邦醫療補助計劃管理的護理計劃；或
• 兒童健康保險計劃（CHIP）。

根據《平價醫療法案》，大多數團體健康計劃必須提供基本健康福利。這包括心理健康和物質使用障礙服務的福利。

心理健康平等並不適用於投保下列計劃的人：

• 退休人員專屬計劃；
• 醫療保險計劃；
• 教會贊助的計劃；以及
• 某些小型雇主計劃。

心理健康平等如何幫助我？

如果您的計劃同時提供醫療/手術和心理健康福利，以下情況必須得到同等對待：

• 財務規定，例如共付額、自付額、共同保險金或最高自付額；
• 治療限制，例如每年或一生中的就診次數限制；以及
• 對治療時間和範圍的其他限制。

財務和治療限制

健康福利的不同類別。根據心理健康平等規定所承保的六個類別是：

• 住院，網路內；
• 門診，網路內；
• 住院，網路外；
• 門診，網路外；
• 緊急護理；以及
• 處方藥。

根據平等規定，提供醫療/手術福利時，每個類別都必須提供心理健康和物質使用障礙福利。同一類別的福利不能有不同的財務規定或治療限制。

例如，如果某健康計劃收取 50 美元共付額來看網路內的精神科醫生，並為網路內初級保健提供者的看診收取 25 美元共付額，這就可能違反了心理健康平等原則，因為這兩個提供者均屬同一類別（門診，網路內）。適用於心理健康福利的財務規定與適用於醫療/手術福利的規定不具可比性。

其他治療限制

當計劃對福利實行非定量治療限制（NQTL）時，該限制一般不以數字表示（如承保的就診次數或收取的共付額），但它仍然限制治療福利的範圍或時限。心理健康福利的NQTL必須與用於醫療/手術福利的NQTL相當，並且在實施方面更為寬鬆。

NQTL的一些示例包括：

• 確定治療或服務是否具有醫療必要性或適當的標準；
• 要求在護理前獲得健康計劃的批准；
• 承保處方藥的清單；
• 逐步療法或失敗優先政策（即在獲得某種治療前需要經過的步驟）；
• 基於未能完成一個療程的承保排除條件；以及
• 基於地理位置、設施類型、提供者專業的保險限制。

例如，某參保人被診斷出患有抑鬱症和高血壓。根據他們投保的計劃，每次參保人的精神科醫生需要事先授權才能開出抗抑鬱藥。但是，在參保人的初級保健提供者開具血壓藥時，卻不需要事先授權。這違反了心理健康平等規定。

這些是健康計劃的限制可能違反心理健康平等規定的一些示警紅旗：

• 該健康計劃要求對所有心理健康福利進行事先授權或住院監查（例如，每次只批准幾天的福利，然後必須再獲得事先授權。）
• 該計劃的心理健康治療提供者的網路完整性遠不如其醫療提供者的網路，因此您更難或不可能找到能以網路內價格為您提供治療的提供者。
• 該計劃在針對開具治療心理健康疾病的藥物方面，要求每3個月獲得一次事先授權。
• 該計劃拒絕承保心理健康治療，因為您沒有完成上一次的治療，或者沒有「改善的可能性」。
• 健康計劃要求每6個月必須更新並提交一次您的治療計劃，否則治療計劃將不予承保。

如果看到上述列表中的其中一個示警紅旗，您的健康計劃就可能違反了心理健康平等的規定。請致電1-866-444-3272聯繫勞工部的僱員福利保障管理局，以尋求幫助。

在哪裡可以進一步瞭解我的計劃的心理健康福利？

您有權獲得與您健康計劃相關的一些資訊。這些資訊有助於您瞭解自己有權獲得的心理健康福利，亦可幫助您瞭解自己的計劃是否遵守了心理健康平等的規定。

瞭解您心理健康福利的五個步驟：

1. 檢查您計劃的計劃說明摘要和/或福利和承保範圍摘要。
   • 「福利和承保範圍概要」通常可以在您健康計劃的官網上查詢。 如果您沒有這些文件，請聯繫您的計劃提供者，索取這些文件。
   • 如果這些文件沒有您所需的所有資訊，您可以寫信給您的健康計劃提供者，要求提供獲取福利的相關規定。
2. 詢問您的健康計劃，在獲取心理健康福利時，是否需要任何事先授權或存在醫療必要性的規定。
   • 若有，您還應該詢問，與醫療/手術福利的標準相比較，這些心理健康福利限制的標準如何。
3. 要求提供一份包含您健康計劃所有資訊的副本，該計劃規定了共付額、年度限額、終身限額、醫療必要性和事先授權。
   • 健康計劃必須在您提出要求後的30天內向您提供副本。
   • 您可以使用這個勞工部的表格模板來要求提供這些資訊。
4. 直接致電您健康計劃的客戶服務電話（位於您的健康計劃卡的背面和您計劃的計劃說明摘要和/或福利和承保範圍摘要上），要求獲得更多資訊。
   • 始終記住，您有權獲得與自身福利相關的資訊。
5. 在嘗試向您的健康計劃獲取資訊，但卻難以獲得，或是難以理解您獲取的資訊時，請考慮致電1-866-444-3272聯繫勞工部的雇員福利保障管理局，與我們的福利顧問交談。

如果我認為自己的健康計劃錯誤地拒絕了心理健康福利，我可以做什麼？

假設您從一個醫療服務提供者那裡獲得了心理健康福利，並向您的健康計劃提交了索賠要求，但健康計劃卻拒絕支付您的索賠。如果您認為該計劃錯誤地拒絕了您的心理健康福利，請採取以下三個步驟：

1. 致電聯繫您的健康計劃。準備好以下資訊：
   • 被拒絕的心理健康服務的帳單；
   • 福利說明（EOB）；以及
   • 您的健康計劃的計劃說明摘要和/或福利和承保範圍摘要。
2. 向您的計劃提出內部上訴。
   • 致電聯繫您的健康計劃，詢問內部上訴要求包括哪些資訊／文件，並查看該計劃計劃說明摘要中的上訴程序。
   • 上訴應以書面形式提交。
   • 通常，您有 180 天的時間來提交上訴，從計劃對您的索賠作出決定的日期開始計算。
   • 通常，您必須在提出上訴後 60 天內獲得醫療計劃的答覆。
3. 對於大多數計劃而言，如果您的健康計劃在您完成了所有內部上訴程序後，仍然拒絕支付您的心理健康索賠，則可以要求進行外部審查。
   • 您最終的內部上訴決定應包含如何要求外部審查的資訊。
   • 您必須在收到健康計劃最終拒絕後的 4 個月內申請外部審查。
   • 外部審查員必須在 45 天內作出推翻或同意拒絕的決定。

您可以透過訪問美國勞工部的出版物了解更多關於如何提出索賠或要求外部審查的資訊：醫療福利索賠申請指南。

有關上訴程序的基本資訊，請訪問 EBSA的 網頁： 內部索賠和上訴以及外部審查。

如果您需要幫助，可以考慮致電 1-866-444-3272聯繫勞工部的僱員福利保障管理局，尋求幫助。

請記住，僅僅因為心理健康福利被拒絕並不總是意味著健康計劃違反了心理健康平等的規定。以下拒絕可能沒有違反平等規定：

• 該服務被認為不具有醫療必要性。
• 該服務在特定的醫療環境或護理水平下已不再適合。例如，根據當前症狀，住院治療不再具有醫療必要性，因此您的健康計劃只支付門診費用。
• 該服務被認為是試驗性或研究性的。
• 該服務不屬於健康計劃中的福利範圍。

資源

以下是一些有用資源，可讓您進一步了解心理健康平等，以及您的健康計劃是否遵守了平等規定。

美國勞工部的僱員福利保障管理局（EBSA)

• 請致電 1-866-444-3272，與EBSA的福利顧問交談
• 訪問 EBSA 官網

美國衛生與公眾服務部

• 或撥打免費電話1-888-393-2789 並留言. 您應該會在三到五個工作天內收到回覆。
• 訪問 HHS 心理健康平等官網

您所在州的保險部

• 請前往全國保險專員協會官網，查找您所在州的聯繫資訊。

物質濫用和心理健康服務管理局（SAMHSA)

• 訪問 SAMHSA 官網

訪問 EBSA的心理健康平等網頁，查看以下出版物：

• 讓您的健康福利為您所用的十大方法
• Parity of Mental Health and Substance Use Benefits with Other Benefits: Using Your Employer-Sponsored Health Plan to Cover Services
• FAQs for Employees about the Mental Health Parity and Addiction Equity Act
• Consumer Guide to Disclosure Rights: Making the Most of Your Mental Health and Substance Use Disorder Benefits
• Understanding Implementation of the Mental Health Parity and Addiction Equity Act of 2008
• Know Your Rights: Parity for Mental Health and Substance Use Disorder Benefits
• Warning Signs – Plan or Policy Non-Quantitative Treatment Limitations (NQTLs) that Require Additional Analysis to Determine Mental Health Parity Compliance

^* 美國衛生和公眾服務部、美國勞工部及美國財政部針對《心理健康平等和成癮公平法》(Mental Health Parity and Addiction Equity Act, MHPAEA) 的規則進行了修訂和補充，於 2024 年 9 月 9 日發佈了最終規則。本發佈文檔目前未反映最終規則的內容。最終規則一般不會廢除或取代本發佈文檔中涵蓋的要求，但會加強現有的標準。 最終規則一般於首個計劃年度的首日即2025 年 1 月 1 日當天或之後開始適用。但是，某些要求則於 2026 年 的首個計劃年度的首日即2026年1月1日當日或之後開始適用。如欲獲取有關最終規則的更多資訊，請訪問美國勞工部員工福利保障管理局 (EBSA) 的心理健康和物質使用障礙平等網頁。