Luật liên bang yêu cầu sự bình đẳng giữa các quyền lợi sức khỏe tâm thần/rối loạn sử dụng chất kích thích và quyền lợi y tế/phẫu thuật. Điều này có nghĩa là các chương trình bảo hiểm y tế không thể áp đặt các rào cản đối với việc bạn tiếp cận các quyền lợi sức khỏe tâm thần và rối loạn sử dụng chất kích thích khi các rào cản này không áp dụng cho các quyền lợi y tế và phẫu thuật. Hướng dẫn này sẽ giúp bạn hiểu rõ các quyền của mình đối với sự bình đẳng.* Nếu bạn có thắc mắc, hãy gọi cho Cố vấn Phúc lợi EBSA) theo số 1-866-444-3272. Cuộc gọi và hỗ trợ này được cung cấp miễn phí cho bạn. Chúng tôi có thể giúp bạn.
Mục tiêu của các biện pháp bảo vệ bình đẳng về sức khỏe tâm thần theo luật pháp là bảo đảm rằng các quyền lợi sức khỏe tâm thần và rối loạn sử dụng chất kích thích mà bạn mong đợi nhận được sẽ được bảo hiểm giống như các quyền lợi y tế/phẫu thuật, không có rào cản và cản trở nào đối với việc tiếp cận các quyền lợi này khi các rào cản này không áp dụng cho các quyền lợi y tế/phẫu thuật. Hướng dẫn này:
- giúp bạn tìm hiểu xem chương trình bảo hiểm y tế của bạn có phải bảo đảm sự bình đẳng và tuân theo các quy tắc này hay không;
- giải thích các biện pháp bảo vệ do pháp luật quy định;
- làm nổi bật những "điểm báo động" cần chú ý;
- cho bạn biết làm thế nào để tìm hiểu các quyền lợi sức khỏe tâm thần và rối loạn sử dụng chất kích thích của mình; và
- hướng dẫn bạn những việc cần làm nếu bảo hiểm về quyền lợi sức khỏe tâm thần và rối loạn sử dụng chất kích thích của bạn bị từ chối.
Sự bình đẳng về sức khỏe tâm thần là gì?
Sự bình đẳng về sức khỏe tâm thần là yêu cầu pháp lý quy định các chương trình bảo hiểm y tế theo nhóm và tổ chức phát hành bảo hiểm y tế theo nhóm cung cấp các quyền lợi sức khỏe tâm thần theo cách tương tự như các quyền lợi y tế/phẫu thuật.
Mặc dù sự bình đẳng về sức khỏe tâm thần không yêu cầu các chương trình bảo hiểm y tế chi trả cho các dịch vụ thuộc quyền lợi sức khỏe tâm thần, nhưng nếu các quyền lợi sức khỏe tâm thần được cung cấp, chúng phải được bảo hiểm bình đẳng (ngang bằng) với các quyền lợi y tế/phẫu thuật khác.
Đạo luật Bình đẳng về Sức khỏe Tâm thần và Bình đẳng trong trường hợp Nghiện (MHPAEA) là luật liên bang yêu cầu sự bình đẳng giữa các quyền lợi sức khỏe tâm thần thuộc phạm vi bảo hiểm, trong đó có các quyền lợi về rối loạn sử dụng chất kích thích, và các quyền lợi y tế hoặc phẫu thuật. Nói cách khác, ví dụ như một chương trình bảo hiểm y tế cần phải cung cấp khả năng tiếp cận và mức độ quyền lợi như nhau cho những người bị trầm cảm, rối loạn ăn uống, hoặc nghiện ma túy như những người mắc tình trạng y tế, chẳng hạn như bệnh tiểu đường hoặc bệnh tim.
Sự bình đẳng về sức khỏe tâm thần có áp dụng cho tôi không?
Điều này phụ thuộc vào loại chương trình mà bạn ghi danh tham gia. Các biện pháp bảo vệ sự bình đẳng về sức khỏe tâm thần áp dụng cho những người đã ghi danh tham gia:
- các chương trình bảo hiểm y tế theo nhóm liên quan đến việc làm cung cấp cả quyền lợi y tế/phẫu thuật và quyền lợi sức khỏe tâm thần. Các chương trình này hoặc được "bảo hiểm" (mua bảo hiểm từ một tổ chức phát hành trên thị trường theo nhóm) hoặc "tự tài trợ" (chương trình tự thanh toán cho các yêu cầu bảo hiểm từ quỹ riêng của chương trình);
- các chương trình bảo hiểm y tế do chủ lao động thiết lập dành cho cá nhân và nhóm nhỏ (từ 2 đến 50 nhân viên) được mua thông qua Health Insurance Marketplace® (Thị trường Bảo hiểm Y tế);
- một số chương trình Medicaid, bao gồm các chương trình chăm sóc do Medicaid quản lý; hoặc
- Chương trình Bảo hiểm Y tế cho Trẻ em (CHIP).
Theo Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng, hầu hết các chương trình bảo hiểm y tế theo nhóm được yêu cầu cung cấp các quyền lợi sức khỏe thiết yếu. Trong đó bao gồm quyền lợi cho các dịch vụ sức khỏe tâm thần và rối loạn sử dụng chất kích thích.
Sự bình đẳng về sức khỏe tâm thần không áp dụng cho những người đã đăng ký tham gia:
- các chương trình chỉ dành cho người nghỉ hưu;
- các chương trình Medicare;
- các chương trình do giáo hội tài trợ; và
- một số chương trình của chủ lao động nhỏ.
Sự bình đẳng về sức khỏe tâm thần có thể giúp tôi như thế nào?
Nếu chương trình của bạn cung cấp cả quyền lợi y tế/phẫu thuật và sức khỏe tâm thần, các điều kiện sau đây phải được hành xử tương đương:
- các yêu cầu tài chính, chẳng hạn như các khoản đồng thanh toán, khoản khấu trừ, đồng bảo hiểm hoặc mức tối đa tự chi trả;
- các giới hạn điều trị, chẳng hạn như giới hạn về số lần khám bạn nhận được hàng năm hoặc trong suốt cuộc đời; và
- các giới hạn khác về thời gian và phạm vi điều trị.
Giới hạn tài chính và điều trị
Các quyền lợi sức khỏe thuộc các phân loại khác nhau. Sáu phân loại thuộc phạm vi bảo hiểm theo các quy tắc cho sự bình đẳng về sức khỏe tâm thần bao gồm:
- nội trú, trong mạng lưới;
- ngoại trú, trong mạng lưới;
- nội trú, ngoài mạng lưới;
- ngoại trú, ngoài mạng lưới;
- chăm sóc cấp cứu; và
- thuốc kê toa.
| Quyền lợi sức khỏe tâm thần | Quyền lợi y tế/phẫu thuật |
|---|---|
| Nội trú: Thải độc cơ thể | Nội trú: Cắt ruột thừa |
| Ngoại trú: Thăm khám với chuyên gia tâm lý | Ngoại trú: Thăm khám chăm sóc ban đầu cho các triệu chứng cảm lạnh/cúm |
| Chăm sóc cấp cứu: Dịch vụ phòng cấp cứu do quá liều | Chăm sóc cấp cứu: Dịch vụ phòng cấp cứu cho cơn đau tim |
| Thuốc kê toa: Thuốc chống trầm cảm | Thuốc kê toa: Thuốc huyết áp |
Theo các quy tắc cho sự bình đẳng, các quyền lợi sức khỏe tâm thần và rối loạn sử dụng chất kích thích phải được cung cấp trong mọi phân loại khi các quyền lợi y tế/phẫu thuật được cung cấp. Không được có sự khác biệt về các yêu cầu tài chính hoặc giới hạn điều trị đối với các quyền lợi trong cùng một phân loại.
Ví dụ: nếu một chương trình bảo hiểm y tế tính phí khoản đồng thanh toán $50 để khám với bác sĩ tâm thần trong mạng lưới và khoản đồng thanh toán $25 để khám với nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc chính trong mạng lưới, điều đó có thể sẽ vi phạm sự bình đẳng về sức khỏe tâm thần, vì cả hai nhà cung cấp đều thuộc cùng một phân loại (ngoại trú, trong mạng lưới). Yêu cầu tài chính áp dụng cho các quyền lợi sức khỏe tâm thần không thể so sánh với yêu cầu áp dụng cho các quyền lợi y tế/phẫu thuật.
Các giới hạn điều trị khác
Khi một chương trình áp đặt giới hạn điều trị không nêu số lượng (NQTL) đối với các quyền lợi, giới hạn thường không được biểu thị dưới dạng một con số (chẳng hạn như số lần khám được bảo hiểm hoặc khoản đồng thanh toán được tính phí), nhưng chương trình vẫn giới hạn phạm vi hoặc thời gian cho các quyền lợi điều trị. NQTLs cho quyền lợi sức khỏe tâm thần phải tương đương với và không được nghiêm ngặt hơn so với những gì được sử dụng cho quyền lợi ích y tế/phẫu thuật.
Một số ví dụ về NQTLs bao gồm:
- tiêu chuẩn để xác định xem việc điều trị hoặc dịch vụ có cần thiết hay thích hợp về mặt y tế hay không;
- yêu cầu sự chấp thuận của chương trình bảo hiểm y tế trước khi chăm sóc;
- danh mục thuốc kê toa được bảo hiểm;
- chính sách trị liệu từng bước hoặc chỉ chuyển sang mức tiếp theo khi không thành công với mức hiện tại (tức là các bước bạn cần phải trải qua trước khi có thể nhận được một hình thức điều trị nhất định);
- loại trừ bảo hiểm dựa trên việc không hoàn thành thành công một lộ trình điều trị; và
- các hạn chế về bảo hiểm dựa trên vị trí địa lý, loại hình cơ sở, chuyên môn của nhà cung cấp.
Ví dụ: một người tham gia đã được chẩn đoán bị trầm cảm và huyết áp cao. Chương trình của họ yêu cầu sự cho phép trước mỗi khi bác sĩ tâm thần của người tham gia kê toa thuốc chống trầm cảm. Tuy nhiên, không cần phải có sự cho phép trước khi nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc chính của người tham gia kê toa thuốc huyết áp. Điều này vi phạm các quy tắc cho sự bình đẳng về sức khỏe tâm thần.
Dưới đây là một số điểm báo động rằng giới hạn của chương trình bảo hiểm y tế có thể vi phạm các quy tắc cho sự bình đẳng về sức khỏe tâm thần:
- Chương trình bảo hiểm y tế yêu cầu sự cho phép trước hoặc xem xét đồng thời đối với tất cả các quyền lợi sức khỏe tâm thần (ví dụ: chỉ chấp thuận chi trả quyền lợi cho một số ngày tại một thời điểm trước khi yêu cầu một lần cho phép khác.).
- Mạng lưới các nhà cung cấp dịch vụ điều trị sức khỏe tâm thần của chương trình kém hoàn thiện hơn nhiều so với mạng lưới các nhà cung cấp dịch vụ y tế, khiến bạn gặp khó khăn hơn hoặc không thể tìm được nhà cung cấp dịch vụ để cung cấp cho bạn dịch vụ điều trị được bảo hiểm với mức giá trong mạng lưới.
- Chương trình yêu cầu sự cho phép trước 3 tháng một lần đối với các loại thuốc kê toa để điều trị các tình trạng sức khỏe tâm thần.
- Chương trình từ chối chi trả cho việc điều trị sức khỏe tâm thần vì bạn không thành công trong việc hoàn thành điều trị trước đó hoặc vì ít có "khả năng cải thiện".
- Chương trình bảo hiểm y tế yêu cầu kế hoạch điều trị của bạn phải được cập nhật và nộp 6 tháng một lần, nếu không, việc điều trị sẽ không được bảo hiểm.
Nếu bạn thấy điểm báo động trong danh sách trên, chương trình bảo hiểm y tế của bạn có thể đang vi phạm các yêu cầu về sự bình đẳng về sức khỏe tâm thần. Hãy liên lạc với Cơ quan Bảo đảm Quyền lợi Người lao động của Bộ Lao động theo số 1-866-444-3272 để được hỗ trợ.
Tôi có thể tìm hiểu thêm về các quyền lợi sức khỏe tâm thần trong chương trình của mình ở đâu?
Bạn có quyền nhận được một số thông tin về chương trình bảo hiểm y tế của mình. Thông tin này sẽ giúp bạn hiểu những quyền lợi sức khỏe tâm thần nào bạn được quyền hưởng và cũng sẽ giúp bạn tìm hiểu xem chương trình của mình có tuân thủ các yêu cầu cho sự bình đẳng về sức khỏe tâm thần hay không.
Năm bước để tìm hiểu về các quyền lợi sức khỏe tâm thần:
- Kiểm tra Mô tả Kế hoạch Tóm tắt và/hoặc Tóm tắt Quyền lợi và Bảo hiểm trong chương trình của bạn.
- Tóm tắt Quyền lợi và Bảo hiểm thường có thể được tìm thấy trên trang web cho chương trình bảo hiểm y tế của bạn. Nếu bạn không có những tài liệu này, hãy liên hệ với chương trình của mình để yêu cầu.
- Nếu những tài liệu này không có tất cả thông tin bạn cần, bạn có thể viết thư cho chương trình bảo hiểm y tế của mình để yêu cầu các quy tắc về khả năng tiếp cận các quyền lợi của bạn.
- Hãy hỏi chương trình bảo hiểm y tế của bạn để xem chương trình có quy định về cho phép trước hoặc yêu cầu về sự cần thiết về mặt y tế để nhận được các quyền lợi sức khỏe tâm thần hay không.
- Nếu có, bạn cũng nên hỏi các tiêu chuẩn cho những giới hạn quyền lợi sức khỏe tâm thần này đã được thiết lập như thế nào so với các tiêu chí cho quyền lợi y tế/phẫu thuật.
- Yêu cầu bản sao của tất cả thông tin mà chương trình bảo hiểm y tế của bạn sử dụng để ra quyết định về các khoản đồng thanh toán, giới hạn hàng năm, giới hạn trọn đời, sự cần thiết về mặt y tế và sự cho phép trước.
- Các chương trình bảo hiểm y tế phải cung cấp cho bạn bản sao trong vòng 30 ngày kể từ ngày bạn yêu cầu.
- Bạn có thể sử dụng mẫu đơn này của Bộ Lao động để yêu cầu thông tin.
- Hãy gọi trực tiếp đến số điện thoại dịch vụ khách hàng của chương trình bảo hiểm y tế của bạn (ở mặt sau thẻ của chương trình bảo hiểm y tế của bạn và trên Mô tả Chương trình Tóm tắt và/hoặc Tóm tắt Quyền lợi và Bảo hiểm) để hỏi thêm thông tin.
- Hãy nhớ rằng bạn có quyền nhận thông tin về quyền lợi của mình.
- Nếu bạn đã cố gắng lấy thông tin từ chương trình bảo hiểm y tế của mình nhưng gặp khó khăn trong việc lấy thông tin hoặc hiểu thông tin mà bạn nhận được, hãy cân nhắc gọi cho Cơ quan Bảo đảm Quyền lợi Người lao động của Bộ Lao động theo số 1-866-444-3272 để nói chuyện với một trong những Cố vấn Phúc lợi của chúng tôi.
Tôi có thể làm gì nếu tôi cho rằng chương trình bảo hiểm y tế của tôi đã từ chối quyền lợi sức khỏe tâm thần một cách sai trái?
Giả sử bạn nhận được quyền lợi sức khỏe tâm thần từ một nhà cung cấp và yêu cầu bảo hiểm được gửi đến chương trình bảo hiểm y tế của bạn để nhận khoản thanh toán, nhưng chương trình bảo hiểm y tế từ chối khoản thanh toán cho yêu cầu của bạn. Nếu bạn cảm thấy chương trình đã từ chối một cách sai trái các quyền lợi sức khỏe tâm thần của mình, dưới đây là ba bước cần thực hiện:
- Gọi cho chương trình bảo hiểm y tế của bạn. Chuẩn bị sẵn các thông tin sau:
- Hóa đơn cho các dịch vụ sức khỏe tâm thần bị từ chối;
- Giải thích về quyền lợi (EOB; và
- Mô tả Kế hoạch Tóm tắt và/hoặc Tóm tắt Quyền lợi và Bảo hiểm trong chương trình bảo hiểm y tế của bạn.
- Nộp đơn kháng cáo nội bộ cho chương trình của bạn.
- Gọi cho chương trình bảo hiểm y tế của bạn và hỏi xem cần đưa thông tin/tài liệu nào vào yêu cầu kháng cáo nội bộ của bạn và kiểm tra các thủ tục kháng cáo trong Mô tả Kế hoạch Tóm tắt của chương trình.
- Đơn kháng cáo phải được nộp bằng văn bản.
- Bạn thường có 180 ngày để gửi kháng cáo kể từ ngày chương trình ra quyết định về yêu cầu bảo hiểm của bạn.
- Nói chung, bạn phải nhận được phản hồi từ chương trình bảo hiểm y tế của mình trong vòng 60 ngày kể từ ngày nộp đơn kháng cáo.
- Đối với hầu hết các chương trình, bạn có thể yêu cầu đánh giá bên ngoài nếu chương trình bảo hiểm y tế của bạn vẫn từ chối yêu cầu bảo hiểm sức khỏe tâm thần của bạn sau khi bạn đã hoàn thành tất cả các cấp kháng cáo nội bộ.
- Quyết định kháng cáo nội bộ cuối cùng của bạn phải có thông tin về cách yêu cầu đánh giá bên ngoài.
- Bạn phải yêu cầu đánh giá bên ngoài không muộn hơn 4 tháng sau khi nhận được quyết định từ chối cuối cùng từ chương trình bảo hiểm y tế của mình.
- Quyết định của người đánh giá bên ngoài trong việc không đồng ý hoặc đồng ý với sự từ chối phải được đưa ra trong vòng 45 ngày.
Bạn có thể tìm hiểu thêm về cách nộp đơn khiếu nại hoặc yêu cầu đánh giá bên ngoài bằng cách truy cập vào ấn phấm của Bộ Lao động Hoa Kỳ Nộp đơn yêu cầu quyền lợi bảo hiểm y tế của bạn.
Để biết thông tin chung về thủ tục kháng cáo, hãy truy cập trang web của EBSA về Khiếu nại và Kháng cáo Nội bộ và Đánh giá Bên ngoài.
Nếu bạn cần giúp đỡ, hãy cân nhắc gọi cho Cơ quan Bảo đảm Quyền lợi Người động của Bộ Lao động theo số 1-866-444-3272 để được hỗ trợ.
Hãy nhớ rằng, chỉ vì quyền lợi sức khỏe tâm thần bị từ chối không phải lúc nào cũng có nghĩa là chương trình bảo hiểm y tế vi phạm các yêu cầu cho sự bình đẳng về sức khỏe tâm thần. Những tình huống từ chối sau đây có thể không vi phạm các quy tắc cho sự bình đẳng:
- Dịch vụ không được coi là cần thiết về mặt y tế.
- Dịch vụ không còn phù hợp trong một cơ sở chăm sóc sức khỏe hoặc mức độ chăm sóc cụ thể. Ví dụ: dựa trên các triệu chứng hiện tại, điều trị nội trú không còn cần thiết về mặt y tế, vì vậy chương trình bảo hiểm y tế của bạn sẽ chỉ thanh toán cho thăm khám ngoại trú.
- Dịch vụ được coi là mang tính thử nghiệm hoặc nghiên cứu.
- Dịch vụ không được bảo hiểm theo chương trình bảo hiểm y tế trong phạm vi quyền lợi của bạn.
Tài nguyên
Dưới đây là các tài nguyên hữu ích để tìm hiểu thêm về sự bình đẳng về sức khỏe tâm thần và liệu chương trình bảo hiểm y tế của bạn có tuân thủ các quy tắc hay không.
Cơ quan Bảo đảm Quyền lợi Người lao động (EBSA) của Bộ Lao động Hoa Kỳ
- Gọi 1-866-444-3272 để nói chuyện với Cố vấn Phúc lợi của EBSA
- Truy cập trang web EBSA
Bộ Y tế và Dịch vụ Nhân sinh Hoa Kỳ
- Gọi 1-888-393-2789 và để lại tin nhắn. Bạn sẽ nhận được phản hồi trong vòng ba đến năm ngày làm việc.
- Truy cập trang web sự bình đẳng về sức khỏe tâm thần của HHS
Sở bảo hiểm tiểu bang của bạn
- Tìm thông tin liên hệ tại tiểu bang của bạn trên trang web National Association of Insurance Commissioners.
Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA)
- Truy cập trang web của SAMHSA.
Truy cập trang web sự bình đẳng về sức khỏe tâm thần của EBSA để xem các ấn phẩm sau:
- 10 cách tốt nhất giúp bạn khai thái các quyền lợi y tế một cách hiệu quả
- Parity of Mental Health and Substance Use Benefits with Other Benefits: Using Your Employer-Sponsored Health Plan to Cover Services
- FAQs for Employees about the Mental Health Parity and Addiction Equity Act
- Consumer Guide to Disclosure Rights: Making the Most of Your Mental Health and Substance Use Disorder Benefits
- Understanding Implementation of the Mental Health Parity and Addiction Equity Act of 2008
- Know Your Rights: Parity for Mental Health and Substance Use Disorder Benefits
- Warning Signs – Plan or Policy Non-Quantitative Treatment Limitations (NQTLs) that Require Additional Analysis to Determine Mental Health Parity Compliance
* Các quy định cuối cùng đã được Bộ Y tế và Dịch vụ Nhân sinh, Bộ Lao động và Bộ Tài chính ban hành vào ngày 9 tháng 9, 2024, bổ sung và sửa đổi các quy định theo Đạo luật Bình đẳng về Sức khỏe Tinh thần và Điều trị Nghiện (MHPAEA). Ấn phẩm này hiện chưa cập nhật các quy định cuối cùng. Các quy định cuối cùng nhìn chung không loại bỏ hay thay thế các yêu cầu trong ấn phẩm này, mà chỉ củng cố các tiêu chuẩn hiện tại. Các quy định cuối cùng sẽ thường áp dụng vào ngày đầu của năm đầu tiên cho kế hoạch, bắt đầu từ hoặc sau ngày 1 tháng 1, 2025. Tuy nhiên, một số yêu cầu sẽ được áp dụng vào ngày đầu của năm đầu tiên cho kế hoạch, bắt đầu từ hoặc sau ngày 1 tháng 1, 2026. Để tìm hiểu thêm về các quy định cuối cùng, bạn có thể truy cập trang thông tin của EBSA về bình đẳng trong chăm sóc sức khỏe tâm lý và điều trị rối loạn liên quan đến chất kích thích.