يتطلب القانون الفيدرالي المساوة بين مساعدات الصحة النفسية / اضطراب تعاطي المخدرات والمساعدات الطبية / الجراحية. بما يعني أن الخطة الصحية لا يمكن أن تعيق وصولك إلى مساعدات الصحة النفسية واضطراب تعاطي المخدرات التي لا تنطبق على المساعدات الطبية والجراحية. سيرشدك هذا الدلي لفهم حقوقك في المساواة. إذا كان لديك أي أسئلة، اتصل بمستشار مساعدات اضطراب تعاطي المخدرات على الرقم 1-866-444-3272 المكالمة والمساعدة متوفرة بالمجان. نستطيع المساعدة.

يهدف قانون حماية مساواة الصحة النفسية من التأكد أن خدمات الصحة النفسية واضطراب تعاطي المخدرات المتوقعة المَنح مغطاة بالكامل غراراً للخدمات الطبية / أو الجراحية ، من دون عوائق وعقبات لا تنطبق على الخدمات الطبية/ الجراحية.

هذا الدليل:

  • يساعدك في توضيح ان كانت خطتك الصحية توفر المساواة وتتبع القواعد؛
  • يوضح الحماية التي يوفرها القانون؛
  • يسلط الضوء على أشارات الخطر التي ينبغي الحذر منها؛
  • يخبرك كيف تتعرف على خدمات صحتك النفسية واضطراب تعاطي المخدرات و
  • توجهك كيف تتصرف عند رفض تغطية خدمات الصحة النفسية واضطراب تعاطي المخدرات الخاصة بك.

ما هي المساواة في الصحة النفسية ؟

تعتبر المساواة في الصحة النفسية متطلب قانوني يُلزم خطط التأمين الصحية الجماعية ومؤسسات التأمين الصحية الجماعية على توفّير خدمات الصحة النفسية بنفس الطريقة التي يتم فيها توفير الخدمات الطبية/ الجراحية.

بينما لا تتطلب المساواة في الصحة النفسية من خطط خدمات التأمين الصحية تغطية خدمات الصحة النفسية، إن كانت خدمات الصحة النفسية ممنوحة، يجب أن تُغطَى بشكل عادل (متساوي) مع الخدمات الطبية/ الجراحية الأخرى.

يعد قانون المساواة في الصحة النفسية والإدمان (MHPAEA) قانونأ فيدراليا يتطلب المساواة في تغطية المزايا الصحية النفسية بما فيها اضطرابات تعاطي المخدرات والمزايا الطبية أو الجراحية. أو بعبارة أخرى، يجب أن توفر الخطة الصحية لشخص مصاب بالاكتئاب أو اضطرابات التغذية أو إدمان المخدرات المساواة في الحصول على نفس المستوى من المزايا الصحية التي توفرها الخطة لشخص يعاني من وضع صحي كمرض السكري أو مرض القلب ، على سبيل المثال.

هل تسري علي أحكام قانون المساواة في الصحة النفسية ؟

يعتمد هذا على نوع الخطة التي تلتحق بها. يقدم قانون المساواة في خدمات الصحة النفسية حماية للأشخاص المشتركين في:

  • الخطط الصحية الجماعية المرتبطة بالوظيفة والتي إما أن تكون "مؤمنة" (حيث يتم شراء تأمين من شركة تأمين في سوق التأمينات الجماعية) أو"تمويل ذاتي" (حيث تدفع الخطة المطالبات من أموالها الخاصة) بما يوفر الخدمات الطبية/الجراحية والخدمات الصحية النفسية.
  • خطط صحية فردية وخطط صحية جماعية صغيرة (من 2 إلى 50 موظف) يرعاها صاحب العمل الذي يقوم بشرائها من سوق التأمينات الصحية.
  • بعض خطط التأمين الصحي الخاص بمحدودي الدخل بما في ذلك خطط الرعاية التي يديرها هذا الأخير أو
  • برنامج التأمين الصحي للأطفال (CHIP).

طبقا لقانون الرعاية الميسرة، تتطلب معظم الخطط الصحية الجماعية توفير مزايا صحية أساسية. تتضمن هذه الأخيرة مزايا مخصصة لخدمات الصحة النفسية واضطراب تعاطي المخدرات.

المساواة في الصحة النفسية لا تنطبق على الأشخاص المشتركين في:

  • الخطط المخصصة للمتقاعدين فقط؛
  • خطط الرعاية الصحية لكبار السن؛
  • الخطط التي ترعاها الكنيسة؛ و
  • خط صغيرة معينة للموظفين.

كيف ستساعدني المساواة في الصحة النفسية ؟

إذا كانت خطتك تقدم لك كل من الخدمات الطبية/ الجراحية وخدمات الصحة النفسية ، فيجب أن تُعامَل الأمور التالية بطريقة مماثلة:

  • المتطلبات المالية، كالمدفوعات المشتركة، الخصومات، التأمين المشترك أو الحد الأقصى للمبالغ التي تُدفع من الجيب؛
  • الحدود العلاجية، كحدود عدد الزيارات التي تحصل عليها بشكل سنوي أو خلال حياتك؛ و
  • قيود أخرى على مدّة ونطاق العلاج.

القيود المالية و العلاجية

تندرج الخدمات الصحية تحت تصنيفات مختلفة. والتصنيفات الستة المشمولة بقواعد مساواة الصحة النفسية هي :

  • المرضى المقيمين داخل المشفى، داخل الشبكة؛
  • المرضى خارج المشفى، داخل الشبكة؛
  • المرضى داخل المشفى، خارج الشبكة؛
  • المرضى خارج المشفى، خارج الشبكة؛
  • الرعاية الطارئة؛ و
  • أدوية الوصفات طبية.
أمثلة على فوائد التصنيفات
خدمات الصحة النفسيةالخدمات الطبية / الجراحية
العيادات الداخلية: علاج أزالة سموم الادمانالعيادات الداخلية: أستصال الزائدة الدودية
العيادات الخارجية: الزيارة النفسيةالعيادات الخارجية: الرعاية الاولية زيارة أعراض البرد/ الانفلونزا
خدمات الطوارئ: الطوارئ الجرعة الزائدةخدمات الطوارئ: غرفة الطوارئ في حالة النوبات القلبية
الوصفات الطبية: أدوية الاكتئابالوصفات الطبية: أدوية ضغط الدم

بموجب قواعد المساواة يجب أن تقدم خدمات الصحة النفسية واضطراب تعاطي المخدرات في كل تصنيف إن كانت الخدمات الطبية/ أو الجراحية ممنوحة. لا يمكن إن تكون هناك متطلبات مالية أو قيود على الخدمات العلاجية المختلفة ان كانت في نفس التصنيف.

على سبيل المثال، إذا كانت رسوم الخطة الصحية لمراجعة الطبيب النفسي داخل الشبكة 50$ والرسم الخطة لمراجعة طبيب الرعاية الاولية داخل الشبكة 25$ فسيعتبر هذا مخالف لمساواة الصحة النفسية ، حيث أن كلا المزودين يندرجان تحت نفس التصنيف (مريض خارج المشفى، داخل الشبكة). لا يمكن مقارنة المطالبات المالية التي تنطبق على خدمات الصحة النفسية بالمطالبات التي تنطبق على الخدمات الطبية/ الجراحية.

قيود العلاج الأخرى

عندما تفرض الخطة قيود العلاج غير الكمي (NQTL) على الخدمات ، فلا يتم التعبير عن هذه القيود عادة بالأرقام (كعدد الزيارات المغطاة أو رسم الاشتراك المستحق)، لكنها تعمل على تقيد نطاق أو مدة خدمات العلاج. يجب أن تكون قيود العلاج غير الكمي لخدمات صحتك النفسية مماثلة للقيود المستخدمة في الخدمات الطبية/ الجراحية وأن تطبّق بنفس الصرامة.

فيما يلي أمثلة على قيود العلاج غير الكمي:

  • معايير لتحديد إن كانت الخدمات العلاجية ضرورية أو ملائمة.
  • تتطلب موافقة من خطة صحية قبل بدء الرعاية ؛
  • قائمة الوصفات الطبية المغطاة؛
  • العلاج المرحلي أو سياسات الفشل الاول ( على سبيل المثال، الخطوات الازمة قبل الحصول على علاج معين) ؛
  • استثناءات التغطية المبنية على عدم إكمال الدورة العلاجية؛ و
  • قيود التغطيات المبنية على الموقع الجغرافي و نوع المنشأة وتخصص المزود.

مثال على ذلك، تم تشخيص مشترك بالاكتئاب وارتفاع ضغط الدم. تتطلب خطته تخوبا مسبق في كل مرة يصرف له بها الطبيب النفسي علاجات اكتئاب. ولكن التخويل المسبق لا يُشترط عندما يصف مقدم الرعاية الصحية الأولية علاج ارتفاع لضغط الدم. يعتبر هذا مخالفاً لقواعد المساواة في الصحة النفسية.

وهذه بعض علامات الخطرعلى أن قيود الخطة الصحية قد تنتهك قواعد المساواة في الصحة النفسية.

  • تتطلب الخطة الصحية تخويلاً مسبقاً أو مراجعة متزامنة لكافة خدمات الصحة النفسية (على سبيل المثال، الموافقة فقط لعدد من الايام من الخدمات قبل طلب تخويل مسبق آخر).
  • إن شبكة مزودين علاج الصحة النفسية الخاصة في الخطة اقل اكتمالا من مزودي الشبكة الطبيين في نفس الخطة، مما يجعل الأمر بالنسبة لك صعباً أو مستحيلاً لإيجاد مزودين يقدمون علاج مغطى بنفس الأسعار داخل الشبكة.
  • تتطلب الخطة تخويلاً مسبقاً كل 3 اشهر للأدوية الموصوفة لعلاج حالات الصحة النفسية.
  • ترفض الخطة تغطية علاج الصحة النفسية بسبب فشلك في إكمال العلاج السابق أو بسبب عدم وجود "احتمالية تحسن ".
  • تتطلب الخطة الصحية تحديث وتقديم خطة علاجك كل 6 أشهر وإلّا لن يتم تغطيتها.

أن لاحظتَ أشارات تجاوز حمراء عن القائمة المذكورة أعلاه، فأن خطتك الصحية قد تكون مخالفة لمتطلبات المساواة. قم بالاتصال بوزارة الصحة بقسم أدارة أمن خدمات الموظفين على هاتف 1-866-444-3272 للمساعدة.

كيف يمكنني التعرف على خطة خدمات الصحة النفسية الخاصة بي بشكل أكبر؟

لديك الحق في معرفة معلومات معينة حول خطتك الصحية. ستساعدك المعلومات في فهم خدمات الصحة النفسية التي تستحقها، كما ستساعدك في تعلم فيما إذا كانت خطتك تمتثل لمتطلبات مساواة الصحة النفسية.

خمسة خطوات لتتعرف على خدمات صحتك النفسية:

  1. تحقق من ملخص وصف الخطة لخطتك و/أو ملخص الخدمات والتغطية.
    • عادةً ما يتوفر ملخص الخدمات والتغطية في الموقع الإلكتروني لخطتك الصحية. إذا لم تكن لديك هذه الملفات، تواصل مع خطتك لطلبها.
    • إذا كانت هذه الملفات لا تحتوي على كل المعلومات التي تحتاجها، يمكنك مراسلة خطتك الصحية لتطلب قواعد الوصول إلى خدمات ك.
  2. اسأل خطتك الصحية عمّا إذا كان للخطة أي إذن مسبق أو متطلبات ضرورة طبية تخص خدمات الصحة النفسية.
    • إذا كان الأمر كذلك، يجب عليك أن تسأل عن كيفية وضع هذه المعايير الخاصة بقيود خدمات الصحة النفسية مقارنة بمعايير الخدمات الطبية/ الجراحية.
  3. اطلب نسخ من كل معلومات التي تستخدمها خطتك الصحية لتقرر فيما يخص المدفوعات المشتركة والحدود السنوية وحدود مدى الحياة والحاجة الطبية والتخويل المسبق.
    • يجب أن تزودك الخطة العلاجية بنسخ خلال 30 يوم من طلبك.
    • يمكنك استخدام نموذج وزارة العمل هذا لطلب المعلومات.
  4. اتصل برقم الهاتف الخاص بخدمة الزبائن لخطتك (الموجود على ظهر بطاقة خطتك الصحية وفي ملخص وصف الخطة و/أو ملخص الخدمات والتغطية لخطتك) لطلب المزيد من المعلومات بصورة مباشرة.
    • تذكر دائما بأن لديك الحق لمعرفة معلومات حول خدمات ك.
  5. إذا حاولت الحصول على معلومات من خطتك الصحية وواجهت مشكلة في الحصول عليها أو في فهم المعلومات المستلمة يرجى الاتصال بإدارة أمن خدمات الموظفين في وزارة العمل على الرقم 1-866-444-3272 للتحدث مع احد مستشاري الخدمات التابعين لنا.

ماذا افعل إذا اعتقدت أن خطتي الصحية قد رفضت خدمات الصحة النفسية بغير وجه حق؟

لنقل أنك تستلم خدمات الصحة النفسية من مزود وتم تقديم مطالبة لخطتك الصحية من اجل الدفع، ولكن خطتك الصحية رفضت سداد مطالبتك. إذا شعرت أن الخطة رفضت خدمات صحتك النفسية بغير وجه حق فاتبع هذه الخطوات الثلاث:

  1. اتصل بخطتك الصحية. حضّر المعلومات التالية:
    • فاتورة خدمات الصحة النفسية المرفوضة؛
    • توضيح الخدمات (EOB)؛ و
    • ملخص وصف الخطة و/أو ملخص الخدمات والتغطية الخاصة بخطتك الصحية.
  2. قدم استئنافاً داخلياً إلى خطتك.
    • اتصل بخطتك و اسأل عن معلومات/ الوثائق التي تضيفها إلى طلب استئنافك الداخلي وتحقق من إجراءات الاستئناف الموجودة في ملخص وصف الخطة الخاص بخطتك.
    • ينبغي أن يقدَم الاستثناء خطياً.
    • عادةً ما يكون لديك 180 يوم من تاريخ بت الخطة بمطالبتك لتقديم استئناف.
    • وبشكل عام، يجب أن تحصل على جواب من خطتك الصحية خلال 60 يوم من تقديم الاستئناف.
  3. في معظم الخطط، يمكنك طلب مراجعة خارجية إذا كانت خطتك الصحية لا تزال ترفض مطالبة الصحة النفسية الخاصة بك بعد استكمالك جميع مستويات الاستئناف الداخلي.
    • ينبغي أن يحتوي البت النهائي بالاستئناف الداخلي على معلومات عن كيفية طلب مراجعة خارجية.
    • يجب أن تطلب مراجعة خارجية في موعد أقصاه 4 اشهر بعد حصولك على الرفض النهائي من خطتك الصحية.
    • يجب أن يتخذ المراجع الخارجي قرار إلغاء أو قبول الرفض خلال 45 يوم.

يمكنك معرفة المزيد حول كيفية تقديم مطالبة أو طلب مراجعة خارجية بالذهاب إلى منشور وزارة العمل الأمريكية بعنوان المطالبة بالخدمات الصحية الخاصة بك.

للحصول على معلومات عامة حول عملية الاستئناف ، أذهب إلى الموقع الالكتروني لإدارة أمن خدمات الموظفين المتعلقة بالمطالبات الداخلية وطلبات الاستئناف والمراجعة الخارجية.

إذا كنت بحاجة إلى مساعدة ، اتصل بإدارة أمن مزايا الموظفين في وزارة العمل على الرقم 1-866-444-3272.

تذكر أن رفض خدمات الصحة النفسية لا يعني دائما أن الخطة الصحية مخالفة لمتطلبات مساواة الصحة النفسية . أسباب الرفض التالية لا تعني انتهاك قواعد المساواة:

  • عدم اعتبار الخدمة ضرورية طبياَ.
  • عدم كون الخدمة مناسبة لحالة صحية معينة أو لمستوى رعاية. على سبيل المثال، بناءً على الأعراض الحالية، لم يعد العلاج الداخلي ضروري من الناحية الطبية، لذا ستدفع خطتك الصحية مبالغ الزيارات الخارجية فقط.
  • اعتبار الخدمة تجريبية أو تحقيقية.
  • عدم تغطية الخدمة بموجب خطتك الصحية كجزء من خدمات ك.

المصادر

نوفر أدناه مصادر مفيدة عن المساواة في الصحة النفسية وأن كانت خطتك الصحية تطبق القواعد التالية :

الولايات المتحدة. إدارة أمن خدمات الموظفين في وزارة العمل

الولايات المتحدة. دائرة الخدمات الصحية والإنسانية

قسم التأمين في ولايتك

إدارة خدمات الصحة النفسية وتعاطي المخدرات (SAMHSA)

الإلكترونية الخاصة قم بزيارة الصفحة بمساواة الصحة النفسية لإدارة أمن خدمات الموظفين للاطلاع على المنشورات التالية: