如果您瞭解自己的福利選擇，就可以更好地保護自己和您的家人。在掌握了基本資訊後，您就可以採取常規步驟，在您生命的每一個階段獲得所需的醫療保險。

婚姻

您需要瞭解的内容：如果您已婚，可以透過以下方式變更您的醫療保險：

  • 將您本人、您的配偶和孩子添加到您雇主的計畫中，
  • 加入您配偶的雇主計畫，或
  • 在醫療保險市集中尋找保險。

獲取有關特殊參保選項的詳細資訊，務必瞭解不同計畫的運作方式。瞭解所涵蓋的福利、免賠額、共付額和保費，以及您是否可以繼續找相同的醫生看病。

您需要做的事情：爲了滿足根據《醫療保險便利與責任法案》(Health Insurance Portability and Accountability Act，簡稱HIPAA) 設定的雇主計畫的特別參保資格，您必須在婚後 30 天內為您本人、您的配偶和子女提交參保申請，加入您的雇主計畫，或您配偶的雇主計畫。如果您選擇透過市集投保，您必須在婚後 60 天內為自己和家人選定一項計畫。

在決定哪種醫療保險最適合自己之前，您應查看所有選項並進行比較。

妊娠、分娩與收養

您需要瞭解的内容：根據《平價醫療法案》 (Affordable Care Act，簡稱ACA) 的規定，許多雇主計畫以及所有透過醫療保險市集購買的計畫都必須包括妊娠、分娩和新生兒護理的福利。只要您選用的是網路內醫療保險提供商，大多數計畫還涵蓋優生優育的相關醫療，且沒有共付額、共同保險或免賠額。

分娩、收養和收養安置可能會觸發特殊參保期，在此期間，您本人、您的配偶和新的受撫養人可以參加您雇主的計畫或市集中的計畫。根據《新生兒和母親健康保護法案》 (Newborns' and Mothers' Health Protection Act) ，涵蓋產婦或新生兒福利的保險計畫通常必須為母親和新生兒提供陰道分娩後至少 48 小時或剖宮產後 96 小時的住院保險，除非醫生或其他主治醫生在與母親協商後決定提前出院。如果您所在的州設有提供類似保護的法律，並且您的計畫透過保險單或 HMO 提供保障，您可能會受到州法律的保護，而非《新生兒法案》的保護。您的計畫必須通知您享有生產後住院的權利。如果您的計畫已投保，該通知必須列出您州法律中規定的相關保護。

您需要做的事情：查看您計畫中的《計畫摘要說明》（Summary Plan Description，簡稱SPD）和《福利和承保範圍摘要》（Summary of Benefits and Coverage，簡稱SBC），瞭解您的計畫提供哪些產婦和新生兒福利，以及優生優育相關就診的保障內容。如需瞭解更多您所在州對產後住院的規定，請訪問全國保險監督協會網站 naic.org/state_web_map.htm，查找您所在州的保險監督辦公室。

如果您要為孩子申請雇主計畫的特別參保資格，則您必須在孩子出生、被收養或被收養安置後 30 天內通知該計畫。孩子的保險自出生、被收養或被收養安置之日起生效。您的計畫可能要求您以書面形式發出該通知。

如果您選擇為您的孩子透過市集參保，則您必須在孩子出生、被收養或被收養安置完成後的 60 天內做出選擇。

如果您的孩子不再是受撫養人

您需要瞭解的内容：如果您的雇主計畫為受撫養子女提供保險，您的孩子可以繼續參加您的計畫，直到 26 歲。如果您的孩子已「超齡」，則他們可能享有以下資格：

  • 他/她自己的雇主計畫保障，
  • 市集保險的特殊參保資格，或
  • 根據《統一綜合預算調節法案》 (Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act，簡稱 COBRA) 的規定，購買臨時醫療保險，時長可達 36 個月。通常， COBRA 的管理範圍是擁有 20 名或以上雇員的雇主的團體醫療計畫。

您需要做的事情：如果要特殊參保市集中的保險，必須在您的孩子超出計畫年齡 60 天內投保。如果要選擇 COBRA 保險，則您必須在孩子年滿 26 歲後 60 天內以書面形式通知您的雇主。您的計畫應通知您的孩子，其有權根據 COBRA 延長自己的醫療福利。自通知發送之日起，您的孩子將有 60 天的時間做出決定選擇 COBRA 保險。

死亡、合法分居和離婚

您需要瞭解的内容：如果雇主醫療計畫的受保雇員死亡、合法分居或離婚，則受保配偶和受撫養子女需要重新選擇他們的醫療保險。如果配偶有工作上的醫療計畫，他們和任何受撫養人可能有資格特殊參保該計畫。或者，他們也可以特殊參保醫療保險市集中的保險。

根據 COBRA 的規定，配偶和受撫養子女也有資格繼續享受其現有的醫療保險，最長可達 36 個月。該計畫必須通知他們有購買 COBRA 保險的權利。大多數計畫要求符合條件的個人在計畫通知後 60 天內做出選擇 COBRA 保險的決定。

您需要做的事情：如要特殊參保醫療保險，配偶和受撫養子女必須在失去保險後 30 天內申請特殊參保配偶的雇主計畫，或在失去保險之前或之後的 60 天內選擇市集中的計畫。

COBRA 保險規定，如果受保雇員死亡，則雇主必須在 30 天內通知該計畫。如果受保雇員和配偶離婚或合法分居，則他們或他們的受撫養子女必須在 60 天內以書面形式通知計畫。該計畫必須就這些生活變化通知配偶和受撫養子女，他們有權延長自己的醫療福利。大多數計畫要求符合條件的個人在該計畫通知後 60 天內做出選擇 COBRA的決定。

瞭解更多資訊

勞工部雇員福利保障管理局 (Employee Benefits Security Administration，簡稱EBSA) 負責管理幾項重要的醫療福利法律，這些法律規範您的雇主提供的醫療計畫事項，包括該計畫如何運作、您如何獲得福利、您的基本資訊權、以及如何提出福利索賠。此外，當您失去保險或換工作時，相關法律會保護您獲得醫療福利的權利。

請訪問dol.gov/agencies/ebsa 並查看以下出版物。如需獲取副本或向福利顧問請求幫助，請透過askebsa.dol.gov聯繫 EBSA 或撥打免費電話1-866-444-3272.

  • COBRA下雇員醫療福利指南
  • 讓您的健康福利為您所用的十大方法
  • 因工作變動而需要的醫療選擇...保護您的權利
  • Retirement and Health Care Coverage…Questions and Answers for Dislocated Workers

如需瞭解有關市集中各類計畫的更多資訊，您可以透過 HealthCare.gov 訪問美國衛生與公眾服務部網站，或致電1-800-318-2596，或聯繫您所在州的保險監督官辦公室。