Jeśli znasz swoje opcje świadczeń, możesz lepiej chronić siebie i osoby pozostające na Twoim utrzymaniu. Posiadając kilka podstawowych informacji, można podjąć racjonalne kroki, aby mieć pokrycie zdrowotne potrzebne na każdym etapie życia.

Małżeństwo

Co musisz wiedzieć: po zawarciu związku małżeńskiego można zmienić pokrycie zdrowotne poprzez:

  • Dodanie siebie, nowego współmałżonka i dzieci do planu pracodawcy,
  • Zapisanie się na plan pracodawcy współmałżonka, lub
  • Znalezienie pokrycia poprzez Health Insurance Marketplace®

Zapoznaj się ze szczegółami dotyczącymi specjalnych opcji zapisów i upewnij się, że rozumiesz, jak działają różne plany. Dowiedz się, jakie świadczenia są pokrywane, jakie opłaty z własnej kieszeni, dopłaty i składki będziesz płacić oraz czy możesz kontynuować leczenie u tych samych lekarzy.

Co należy zrobić: aby zakwalifikować się do specjalnych zapisów do planu pracodawcy zgodnie z Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA), należy zawnioskować o zapisanie siebie, swojego współmałżonka i dzieci do planu swojego pracodawcy lub planu pracodawcy współmałżonka w ciągu 30 dni od zawarcia związku małżeńskiego. Jeśli zdecydujesz się na zapisanie się na pokrycie poprzez Marketplace, musisz wybrać plan dla siebie i swojej rodziny w ciągu 60 dni od zawarcia związku małżeńskiego.

Przejrzyj i porównaj wszystkie opcje zanim zdecydujesz, które pokrycie zdrowotne jest dla Ciebie najlepsze.

Ciąża, poród i adopcja

Co należy wiedzieć: zgodnie z Affordable Care Act (ACA), wiele planów pracodawców i wszystkie plany zakupione poprzez Health Insurance Marketplace® muszą zawierać świadczenia związane z ciążą, porodem i opieką nad noworodkiem. Większość planów obejmuje również opiekę nad niemowlęciem i dzieckiem bez dopłat, współubezpieczenia i opłat z własnej kieszeni, pod warunkiem, że korzysta się z usług dostawcy z sieci.

Narodziny, adopcja i podjęcie adopcji mogą spowodować rozpoczęcie okresu specjalnych zapisów, podczas którego Ty, Twój współmałżonek i nowe osoby na utrzymaniu mogą zapisać się do planu Twojego pracodawcy lub planu Marketplace. Zgodnie z Newborns’ and Mothers’ Health Protection Act, plany, które zapewniają świadczenia dla matek i noworodków muszą zapewnić pokrycie dla matek i noworodków na pobyt w szpitalu trwający co najmniej 48 godzin po porodzie naturalnym lub 96 godzin po cesarskim cięciu, chyba że lekarz lub inny prowadzący lekarz, w porozumieniu z matką, wypisuje ją wcześniej. Jeśli w Twoim stanie obowiązuje prawo, które zapewnia podobną ochronę, a Twój plan oferuje pokrycie poprzez polisę ubezpieczeniową lub HMO, może przysługiwać Ci ochrona na mocy prawa stanowego, a nie Newborns’ Act. Twój plan musi dostarczyć Ci zawiadomienie o Twoich prawach do pobytu w szpitalu po porodzie. Jeśli Twój plan jest ubezpieczony, zawiadomienie musi opisywać woje zabezpieczenia wynikające z prawa stanowego.

Co należy zrobić: zapoznaj się ze Skróconym Opisem Planu (Summary Plan Description - SPD) oraz Skróconym Opisem Świadczeń i Pokrycia (Summary of Benefits and Coverage - SBC) swojego planu, aby dowiedzieć się, jakie świadczenia związane z macierzyństwem i noworodkami oraz wizyty kontrolne niemowląt i dzieci pokrywa Twój plan. Aby dowiedzieć się więcej o wymaganiach Twojego stanu dotyczących pobytu w szpitalu po porodzie, odwiedź stronę internetową National Association of Insurance Commissioners, aby znaleźć właściwe dla siebie biuro stanowego komisarza ubezpieczeniowego.

Aby zawnioskować o specjalne zapisy dziecka do planu pracodawcy, należy powiadomić o tym plan w ciągu 30 dni od narodzin, adopcji lub podjęcia adopcji. Pokrycie dziecka będzie obowiązywało od dnia narodzin, adopcji lub podjęcia adopcji. Plan może wymagać, aby powiadomienie miało formę pisemną.

Jeśli zdecydujesz się zapisać swoje dziecko do ubezpieczenia w ramach Marketplace, musisz to zrobić w ciągu 60 dni od narodzin, adopcji lub podjęcia adopcji.

Kiedy dziecko przestaje być na utrzymaniu

Co musisz wiedzieć: jeśli plan Twojego pracodawcy oferuje pokrycie dla dzieci pozostających na utrzymaniu, dziecko może pozostać w Twoim planie do 26 roku życia. Kiedy dziecko przekroczy ten wiek, może kwalifikować się do:

  • Pokrycia w ramach planu swojego pracodawcy,
  • Specjalnych zapisów do programu w ramach Marketplace, lub
  • Wykupienia tymczasowego pokrycia zdrowotnego na okres do 36 miesięcy zgodnie z Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act (COBRA). Na ogół COBRA obejmuje grupowe plany zdrowotne pracodawców zatrudniających 20 lub więcej pracowników.

Co należy zrobić: aby zapisać się w trybie specjalnym do programu Marketplace, dziecko musi zapisać się w ciągu 60 dni od momentu ustania pokrycia Twoim planem z powodu wieku. Aby wybrać pokrycie COBRA, należy powiadomić pracodawcę na piśmie w ciągu 60 dni od osiągnięcia przez dziecko wieku 26 lat. Plan powinien poinformować dziecko o prawie do przedłużenia świadczeń zdrowotnych w ramach COBRA. Dziecko ma 60 dni od daty wysłania zawiadomienia na wybór pokrycia COBRA.

Śmierć, separacja prawna i rozwód

Co należy wiedzieć: kiedy pracownik objęty planem zdrowotnym sponsorowanym przez pracodawcę umiera, prawnie separuje się lub rozwodzi, objęty planem współmałżonek i dzieci na utrzymaniu muszą rozważyć swoje opcje pokrycia zdrowotnego. Jeśli współmałżonek ma plan zdrowotny w pracy, on i dzieci pozostające na jego utrzymaniu mogą być uprawnione do zapisania się w trybie specjalnym do planu. Mogą też zapisać się w trybie specjalnym na rynek ubezpieczeń zdrowotnych (Health Insurance Marketplace®).

Małżonek i dzieci na utrzymaniu mogą również kwalifikować się do kontynuowania istniejącego pokrycia zdrowotnego przez okres do 36 miesięcy w ramach COBRA. Plan musi powiadomić ich o prawie do wykupienia pokrycia COBRA. Większość planów wymaga, aby uprawnione osoby wybrały pokrycie COBRA w ciągu 60 dni od powiadomienia przez plan.

Co należy zrobić: aby zapisać się w trybie specjalnym na ubezpieczenie zdrowotne, współmałżonek i dzieci pozostające na utrzymaniu muszą poprosić o zapis w trybie specjalnym do planu pracodawcy współmałżonka w ciągu 30 dni od utraty pokrycia lub wybrać plan w ramach Marketplace w ciągu 60 dni przed lub po utracie pokrycia.

W przypadku ubezpieczenia COBRA, pracodawca musi powiadomić plan w ciągu 30 dni o śmierci pracownika. Jeżeli pracownik i współmałżonek rozwiodą się lub dojdzie do separacji prawnej, oni lub ich dzieci pozostające na utrzymaniu muszą powiadomić plan na piśmie w ciągu 60 dni. W przypadku tych zmian życiowych, plan musi powiadomić małżonka i dzieci pozostające na utrzymaniu o prawie do przedłużenia świadczeń zdrowotnych. Większość planów wymaga, aby uprawnione osoby dokonały wyboru COBRA w ciągu 60 dni od powiadomienia przez plan.

Aby uzyskać więcej informacji

Employee Benefits Security Administration (EBSA) Departamentu Pracy zarządza kilkoma ważnymi regulacjami prawnymi dotyczącymi świadczeń zdrowotnych, które regulują Twój plan zdrowotny dostarczany przez pracodawcę – sposób działania planu, kryteria kwalifikacji do otrzymania świadczeń, Twoje podstawowe prawa do informacji oraz jak składać wnioski o świadczenia. Ponadto, konkretne ustawy chronią Twoje prawo do świadczeń zdrowotnych w przypadku utraty ubezpieczenia lub zmiany pracy.

Odwiedź stronę EBSA, aby zapoznać się z poniższymi publikacjami. Aby zamówić egzemplarze lub poprosić o pomoc doradcę ds. świadczeń, należy skontaktować się z EBSA lub zadzwonić pod bezpłatny numer 1-866-444-3272.

  • Przewodnik pracownika po świadczeniach zdrowotnych w ramach COBRA
  • 10 najlepszych sposobów na to, aby świadczenia zdrowotne działały na twoją korzyść
  • Zmiany w pracy wymagają wyborów zdrowotnych... Zabezpiecz swoje prawa
  • Retirement and Health Care Coverage…Questions and Answers for Dislocated Workers

Można również odwiedzić stronę internetową Departamentu Zdrowia i Usług Społecznych USA (U.S. Department of Health and Human Services) lub zadzwonić pod numer 1-800-318-2596, aby dowiedzieć się więcej o planach Marketplace. Można też skontaktować się z biurem stanowego komisarza ds. ubezpieczeń.