Si vous êtes au courant de vos options de prestations, vous serez en mesure de vous protéger et de protéger les personnes qui sont à votre charge. Avec quelques informations de base, vous pouvez prendre des mesures de bon sens pour avoir la couverture santé dont vous avez besoin à chaque étape de votre vie.

Mariage

Ce que vous devez savoir : Lorsque vous vous mariez, vous pouvez modifier votre couverture santé en :

  • vous inscrivant ainsi que votre nouveau conjoint et vos enfants, au régime de votre employeur,
  • adhérant au régime de l'employeur de votre conjoint, ou
  • trouvant une couverture par l'intermédiaire de Health Insurance Marketplace® (Organisation chargée du Marché de l'assurance maladie).

Obtenez des détails nécessaires sur vos options d'inscription spéciales et assurez-vous de bien comprendre le fonctionnement des différents régimes. Découvrez les avantages couverts, les franchises, les restes à charge et les primes que vous devrez payer, et déterminez si vous pouvez continuer d'utiliser les services de vos médecins habituels.

Ce que vous devez faire : Pour être admissible à une inscription spéciale au régime d'un employeur en vertu de la loi HIPAA (Health Insurance Portability and Accountability Act ou Loi sur la transférabilité et la responsabilité de l'assurance maladie), vous devez demander une inscription pour vous-même, votre conjoint et vos enfants au régime de votre employeur ou au régime de l'employeur de votre conjoint dans les 30 jours qui suivent votre mariage. Si vous choisissez de vous inscrire à une couverture par l'intermédiaire du Marketplace, vous devez sélectionner un régime pour vous et votre famille dans les 60 jours suivant la date de votre mariage.

Renseignez-vous et comparez toutes les options avant de décider quelle couverture santé vous convient le mieux.

Grossesse, accouchement et adoption

Ce que vous devez savoir : en vertu de l'ACA (Affordable Care Act ou la Loi sur les soins abordables), de nombreux régimes d'employeurs et tous les régimes achetés via le Health Insurance Marketplace® doivent inclure des prestations couvrant la grossesse, l'accouchement et les soins aux nouveau-nés. La plupart des régimes couvrent également les visites médicales de routine pour bébés et enfants sans demander de copaiement, coassurance ou franchise tant que vous utilisez un fournisseur du réseau.

La naissance, l'adoption et le placement pour adoption peuvent déclencher une période d'inscription spéciale au cours de laquelle vous, votre conjoint et les nouvelles personnes à charge avez la possibilité de vous inscrire au régime de votre employeur ou à un régime Marketplace. En vertu du Newborns' and Mothers' Health Protection Act (Loi sur la protection de la santé des nouveau-nés et des mères), les régimes qui offrent des prestations de maternité ou des prestations pour les nouveau-nés doivent généralement couvrir les mères et les nouveau-nés pour des séjours à l'hôpital d'au moins 48 heures après un accouchement vaginal ou 96 heures après une césarienne, à moins que le médecin ou l'autre prestataire traitant, en consultation avec la mère, n'accorde une autorisation de sortie plus tôt. Si l'État dans lequel vous vivez a une loi qui offre des protections similaires et que votre régime offre une couverture par le biais d'une police d'assurance ou d'une HMO, vous pouvez bénéficier d'une couverture par le biais de la législation de votre État plutôt que par le Newborns' Act (Loi sur la protection de la santé des nouveau-nés). Votre régime doit vous notifier vos droits en cas d'hospitalisation à la suite d'un accouchement. Si votre régime le garantit, la notification doit décrire vos protections en vertu de la loi de l'État.

Ce que vous devez faire : Examinez la Description sommaire du régime (SPD) et le Sommaire des prestations et de la couverture (SBC) de votre régime pour savoir quelles prestations maternité et nouveau-nés et quelles visites médicales de routine pour bébés et pour enfants sont couvertes par votre régime. Pour en savoir plus sur les exigences de votre État en matière de séjours à l'hôpital après l'accouchement, visitez le site web de l'National Association of Insurance Commissioners pour trouver le bureau du commissaire aux assurances de votre État.

Pour demander l'inscription spéciale de votre enfant à un régime employeur, vous devez notifier le régime dans les 30 jours suivant la naissance, l'adoption ou le placement pour adoption. La couverture de l'enfant entrera en vigueur à la date de la naissance, de l'adoption ou du placement en vue de l'adoption. Votre régime peut exiger que l'avis soit écrit.

Si vous choisissez d'inscrire votre enfant à la couverture Marketplace, vous devez le faire dans les 60 jours suivant la naissance, l'adoption ou le placement pour adoption de l'enfant.

Lorsque votre enfant n'est plus à charge

Ce que vous devez savoir : Si le régime de votre employeur offre une couverture pour les enfants à charge, votre enfant peut rester sur votre régime jusqu'à l'âge de 26 ans. Une fois que votre enfant dépasse 26 ans, il peut être admissible à :

  • une couverture en vertu du régime de son propre employeur,
  • une inscription spéciale à la couverture Marketplace, ou
  • l'achat d'une couverture médicale temporaire jusqu'à 36 mois en vertu du COBRA (Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act ou la Loi sur le rapprochement budgétaire consolidé). En règle générale, COBRA couvre les régimes de santé de groupe des employeurs de 20 employés ou plus.

Ce que vous devez faire : Pour vous inscrire spécialement à la couverture Marketplace, votre enfant doit s'inscrire dans les 60 jours suivant la fin de votre régime. Pour choisir la couverture COBRA, vous devez informer votre employeur par écrit dans les 60 jours suivant les 26 ans de votre enfant. Votre régime doit informer votre enfant du droit d'étendre ses prestations de santé en vertu de COBRA. Votre enfant aura 60 jours suivant la date d'envoi de l'avis pour choisir la couverture COBRA.

Décès, séparation de corps et divorce

Ce que vous devez savoir : Lorsqu'un employé couvert par un régime d'assurance maladie parrainé par l'employeur décède, se sépare légalement ou divorce, le conjoint et les enfants à charge couverts doivent examiner leurs options en matière de couverture santé. Si le conjoint a un régime de santé au travail, lui et toutes les personnes à charge peuvent être éligibles pour s'y inscrire spécialement. Toutefois, ils peuvent s'inscrire spécialement à la couverture de l'Health Insurance Marketplace®.

Le conjoint et les enfants à charge peuvent également être éligibles pour continuer leur couverture santé existante jusqu'à 36 mois en vertu de COBRA. Le régime doit les informer de leur droit d'acheter une couverture COBRA. La plupart des régimes exigent que les personnes éligibles choisissent la couverture COBRA dans les 60 jours suivant l'avis du régime.

Ce que vous devez faire : Pour adhérer spécialement à une couverture santé, le conjoint et les enfants à charge doivent demander une adhésion spéciale au régime fourni par l'employeur du conjoint dans les 30 jours suivant la perte de la couverture ou sélectionner un régime Marketplace dans les 60 jours avant ou après la perte de la couverture.

Pour la couverture COBRA, l'employeur doit envoyer une notification de régime dans les 30 jours si un(e) employé(e) couvert(e) venait à décéder. Si l'employé(e) couvert(e) et un conjoint divorcent ou se séparent légalement, eux-mêmes ou leurs enfants à charge doivent en aviser le régime par écrit dans les 60 jours. Pour ces changements de vie, le régime doit aviser le conjoint et les enfants à charge de leur droit de prolonger leurs prestations de santé. La plupart des régimes exigent que les personnes éligibles fassent leur choix COBRA dans les 60 jours suivant l'avis du régime.

Pour plus d'informations

L'administration de la sécurité des avantages du personnel (EBSA) du Ministère du Travail administre plusieurs lois importantes sur les prestations de santé régissant votre régime de santé fourni par l'employeur – comment le régime fonctionne, comment vous êtes admissible aux prestations, vos droits fondamentaux à l'information et comment faire des demandes de prestations. Qui plus est, certaines lois spécifiques protègent votre droit aux prestations de santé lorsque vous perdez votre couverture ou changez d'emploi.

Visitez EBSA pour consulter les publications suivantes. Pour commander des exemplaires ou pour demander l'aide d'un conseiller en avantages sociaux, contactez EBSA ou appelez sans frais au 1-866-444-3272.

  • Guide de l'employé sur les prestations de santé en vertu de COBRA
  • Les 10 Meilleures Façons de Tirer Parti de vos Prestations Santé
  • Les changements de travail nécessitent des choix de santé… Protégez vos droits
  • Retirement and Health Care Coverage…Questions and Answers for Dislocated Workers

Vous pouvez également visiter le site web du Département américain de la Santé et des Services sociaux ou appeler le 1-800-318-2596 pour en savoir plus sur les régimes Marketplace. Ou contactez le bureau du commissaire aux assurances de votre État.