Naranasan mo bang:

  • Bumisita sa emergency room para sa paggamot, para lamang makatanggap ng sorpresang bayarin?
  • Nagkaroon ba ng malalaking operasyon sa isang pasilidad na in-network na saklaw ng iyong planong pangkalusugan, para lamang makatanggap ng hindi inaasahang bayarin mula sa isang out-of-network na anesthesiologist?
  • Napinsala sa isang aksidente at nakatanggap ng sorpresang bayarin para sa pagsakay sa air ambulance sa ospital?

Kung gayon, hindi ka nag-iisa. Napakaraming tao sa U.S. ang nahaharap sa hindi inaasahang mga bayarin sa medikal, lalo na pagkatapos ng isang emergency na sitwasyon. Kaya naman pinagtibay ang pederal na No Surprises Act: upang magbigay ng mga proteksyon laban nitong mga sorpresang panukalang-batas at upang mabawasan ang mga gastos sa pangangalagang pangkalusugan.

Ano ang sorpresang bayarin?

Nangyayari ang sorpresang bayarin kapag mayroon kang saklaw sa kalusugan at hindi alam o hindi maiiwasang tumanggap ng pangangalaga mula sa isang provider na out-of-network o sa isang pasilidad ng pangangalagang pangkalusugan na out-of-network at direktang sinisingil para sa pangangalagang iyon kapag hindi saklaw ng iyong planong pangkalusugan ang buong halaga ng pangangalaga.

Sa nakalipas, bilang karagdagan sa anumang pagbabahagi sa gastos sa labas ng network na pananagutan mo (tulad ng coinsurance o mga copayment), maaaring direktang singilin ka ng out-of-network provider o pasilidad ng pangangalagang pangkalusugan para sa kulang sa pagitan ng kanilang kwentang siningil at ang halagang babayaran ng iyong planong pangkalusugan para sa halaga (ang "pinapayagang halaga"). Ito ay tinatawag na "balance billing."

Halimbawa, kung sinisingil ka ng isang provider na out-of-network ng $1,000 para sa isang serbisyo, at ang pinahihintulutang halaga ng iyong planong pangkalusugan para sa serbisyong iyon ay $250, maaari kang singilin para sa natitirang $750, bilang karagdagan sa anumang pagbabahagi sa gastos na maaaring utang mo. sa pinapayagang halaga.

In-network na provider: isang healthcare provider o pasilidad na may kontrata sa iyong grupo ng planong pangkalusugan o tagapagbigay ng health insurance para magbigay ng mga serbisyo sa mga miyembro ng isang plano sa ilang partikular na gastos

Out-of-network na provider: isang healthcare provider o pasilidad na walang kontrata sa iyong grupong planong pangkalusugan o tagapagbigay ng health

Nag-aalok ang No Surprises Act ng mga bagong proteksyon. Ano ang mga ito?

Sa pangkalahatan, protektado ka mula sa sorpresang pagsingil para sa:

  • karamihan sa mga serbisyong pang-emergency (kabilang ang mga serbisyong pang-emergency sa mental kalusugan),
  • mga serbisyong hindi pang-emergency mula sa mga provider na out-of-network sa ilang mga pasilidad sa pangangalagang pangkalusugan sa in-network (mga ospital, mga departamento ng outpatient ng ospital, o mga sentro ng operasyon ng ambulatory), at
  • mga serbisyo mula sa out-of-network na mga tagapagbigay ng serbisyo ng air ambulance.

Pinoprotektahan ka rin mula sa mga alitan sa pagbabayad para nitong mga serbisyo sa pagitan ng mga plano/insurer at provider/pasilidad, para wala ka sa gitna.

Kasama sa mga serbisyong pang-emergency ang:

  • paggamot para sa isang emergency na kondisyong medikal na natanggap sa emergency department ng ospital bilang isang outpatient o sa isang independent freestanding emergency na departmento
  • mga serbisyo bago at pagkatapos ng stabilasasyon ng hindi alintana ang departamento o ospital kung saan

Magagamit ba sa akin ang mga proteksyong ito?

Oo, kung mayroon kang planong pangkalusugan na nakukuha mo sa iyong trabaho o kung ikaw mismo ang bumili ng plano.

Ang No Surprises Act ay hindi magagamit sa ilang partikular na saklaw ng kalusugan, kabilang ang:

  • panandaliang, limitadong tagal ng mga plano sa insurance,
  • maliban sa mga plano ng benepisyo (tulad ng standalone na dental at coverage para sa paningin),
  • mga retiree-lamang na plano, o
  • mga planong pangkalusugan ng grupo na nakabatay sa account.

Sinasaklaw ba ako ng batas sa lahat ng sitwasyon?

Sinasaklaw ng No Surprises Act ang karamihan sa mga serbisyong pang-emerhensiya, mga serbisyong hindi pang-emergency mula sa mga provider na out-of-network sa ilang mga pasilidad sa pangangalagang pangkalusugan na in-network, at mga serbisyo mula sa mga tagapagbigay ng serbisyo ng air ambulance sa in-network.

Hindi nito saklaw ang bawat hindi inaasahang o mataas na bayarin sa medikal.

Halimbawa, maaari ka pa ring singilin para sa mga serbisyo at paggamot na hindi saklaw ng iyong plano. Ang mga proteksyon sa sorpresang bayarin ng No Surprises Act ay hindi nalalapat sa mga serbisyong hindi pang-emergency na ibinibigay ng isang provider na out-of-network sa isang pasilidad na out-of-network.

Maaari mo ring isuko ang mga proteksyon sa sorpresang bayarin sa ilang partikular na sitwasyong hindi pang-emergency kung makakatanggap ka ng paunawa at magbibigay ng pahintulot na talikuran ang mga proteksyong ito.

Ano ang ginagawa ng No Surprises Act?

Kung ikaw ay nasa sinakop na plano (tingan ang Magagamit ba sa akin ang mga proteksyon ito?, nasa ibabaw), ang batas:

  • nagbabawal sa mga sorpresang bayarin sa karamihan ng mga emerhensiya, kahit na ang paggamot ay ibinigay sa labas ng network ng iyong plano at nang walang paunang pahintulot. Hindi maaaring tumanggi ang iyong planong pangkalusugan ng saklaw dahil hindi ka nakakuha ng pahintulot ng plano bago tumungo sa emergency room.
  • nililimitahan ang pagbabahagi ng gastos para sa karamihan ng mga serbisyong pang-emerhensiya sa labas ng network ng iyong plano at para sa karamihan ng mga serbisyong hindi pang-emergency na ibinibigay sa isang pasilidad ng pangangalagang pangkalusugan na nasa network ng isang provider na out-of-network.
  • nangangailangan ng pahintulot ng pasyente na talikuran ang mga proteksyon sa sorpresang bayarin para sa ilang partikular na sitwasyon.
  • sa pangkalahatan ay nagbabawal sa mga provider na out-of-network mula sa pagsingil ng balanse sa mga pasyente para sa mga pantulong na serbisyo (tulad ng anesthesiology, pathology, radiology, o neonatology) na ibinibigay nila sa panahon ng pagbisita sa isang nasa-network na pasilidad ng pangangalagang pangkalusugan. Ang mga uri ng provider na ito ay hindi maaaring humiling sa iyo na pumayag na iurong ang iyong mga proteksyon sa sorpresang bayarin.
  • nangangailangan na ang mga provider at pasilidad ay magbigay sa iyo ng paunawa na nagpapaliwanag sa mga proteksyon sa bayarin at kung sino ang dapat mong kontakin kung sa tingin mo ay nilabag ang mga proteksyon.

Paano kung ang aking plano ay may saradong network at hindi kasama ang nasa out-of-network na saklaw?

Kahit na ang iyong plano ay may saradong network at kung hindi man ay hindi nagbibigay ng saklaw para sa mga bagay o serbisyo na out-of-network, ang mga proteksyon sa No Surprises Act ay magagamit kung ang mga serbisyo ay nasasaklaw sa in-network sa ilalim ng iyong plano.

Mabibilang ba ang aking mga pagbabayad sa mga deductable sa plano at out-of-pocket maximums?

Ang isang plano ay hindi maaaring mangailangan ng mas maraming pagbabahagi sa gastos para sa mga serbisyong pang-emergency na out-of-network, mga serbisyong hindi pang-emergency na natanggap sa isang pasilidad ng pangangalagang pangkalusugan sa in-network, at mga serbisyo ng air ambulance kaysa sa mga katumbas na serbisyong medikal na in-network.

Ang anumang mga pagbabayad sa pagbabahagi sa gastos na gagawin mo ay dapat na mabilang sa iyong in-network na deductible o out-of-pocket maximums na parang sinisingil sila ng isang in-network na provider.

Mga halimbawa

  • Habang nilalakad ang iyong aso, nadulas ka sa yelo, natamaan ang iyong ulo, at nabali ang iyong braso, na nangangailangan na bisitahin mo ang pinakamalapit na emergency room. Ang doktor ay nag-order ng imaging, radiology, at natukoy na ang kalubhaan ng pinsala ay nangangailangan ng parehong araw na operasyon.

    Kahit na natanggap mo ang emerhensiyang pangangalagang ito mula sa isang provider na out-of-network o pasilidad ng pangangalagang pangkalusugan, responsable ka lang sa pagbabayad ng iyong in-network na deductible, mga copayment, at coinsurance.

  • Para malaman kung may kanser, mag-schedule ka ng surgical biopsy upang alisin ang tisyu sa iyong suso. Parehong ang ospital at ang doktor na nagsasagawa ng iyong operasyon ay in-network. Gayunpaman, hindi mo alam kung ang mga provider na nagbibigay ng iyong anesthesia at ang pagsusuri ng tissue ay in-network din.

    Ang mga karagdagang gastos sa lout-of-network ay nasa in-network na rate kung ang iyong pasilidad sa pangangalagang pangkalusugan ay in-network. Kabilang dito ang mga serbisyo mula sa mga provider tulad ng mga anesthesiologist at pathologist.

  • Sa panahon ng matinding sesyon ng ehersisyo, nakakaranas ka ng matinding pananakit ng dibdib na dalhin ka sa pinakamalapit na emergency room. Kasunod ng isang maikling pagsusuri, tinutukoy ng doktor na dapat kang dalhin sa pamamagitan ng ambulansiyang pang-himpapawid sa ibang ospital na dalubhasa sa cardiology.

    Kung saklaw ng iyong plano ang mga serbisyo ng air ambulance, pinoprotektahan ka ng No Surprises Act kahit na ang kumpanya ng air ambulance ay wala sa in-network. Ang iyong responsibilidad ay ang deductible, copayment, o coinsurance na babayaran mo kung ang air ambulance ay nasa in-network. Gayunpaman, kung ang iyong plano ay hindi sumasaklaw sa lahat ng mga serbisyo ng air ambulance o kung ang isang ground ambulance ay naghatid sa iyo, kung gayon maaari kang maging responsable para sa hindi natatakpan na halaga.

Ano ang paunawa at pagbubukod sa pagpapahintulot, at paano ito nalalapat?

Sa ilalim ng No Surprises Act, maaaring hilingin ng isang provider o pasilidad sa mga indibidwal na boluntaryong i-urong ang kanilang mga proteksyon sa pagsingil sa balanse at mga limitasyon sa pagbabahagi ng gastos sa ilang partikular na sitwasyon.

Ang isang provider o pasilidad ay maaaring magbigay sa iyo ng isang abiso at porma ng pahintulot at hilingin sa iyo na talikuran ang mga proteksyon sa sorpresang bayarin kapag:

  • nagtakda ka ng ilang partikular na serbisyong hindi pang-emergency (maliban sa mga pantulong na serbisyo) sa isang pasilidad sa pangangalagang pangkalusugan na in-network, o
  • kailangan mo ng pangangalaga pagkatapos ng stabilisasyon pagkatapos ng isang emergency at ang iyong healthcare provider o pasilidad ay wala sa network.

Halimbawa

  • Nagtamo ka ng pinsala sa balikat habang naglalaro ng football. Ang isang X-ray ay nagpapakita na ang iyong balikat ay parehong bali at na-dislocate. Inirerekomenda ng isang kasamahan ang isang orthopedic surgeon. Ang iyong operasyon ay naka-schedule nang 2 linggo nang maaga sa isang ospital na nasa network.

    Sa parehong araw na itinakda mo ang iyong operasyon, nakatanggap ka ng abiso na nagpapaalam sa iyo na ang iyong surgeon ay hindi bahagi ng network ng iyong planong pangkalusugan. Upang magpatuloy sa operasyon, dapat kang pumayag na talikuran ang iyong mga proteksyon sa pagsingil sa balanse. Dahil sa iyong kagustuhan para sa doktor na ito, pinirmahan mo ang porma ng pahintulot.

    Ikaw ay mananagot para sa anumang balanseng bayarin na iyong natanggap. Nilagdaan mo ang porma ng pahintulot na kinikilala na ang iyong surgeon ay wala sa network nang higit sa 72 oras bago ang petsa ng iyong operasyon.

    Gayunpaman, kung ang surgeon ay hindi nagbigay sa iyo ng form ng pahintulot sa loob ng hindi bababa ng 72 oras bago ang mga serbisyo, hindi mababalanse ang bayarin mo ng surgeon para sa mga serbisyong ibinigay sa iyong operasyon.

Kailan bawal ang paunawa at pahintulot?

Sa mga sitwasyong pang-emergency, hindi pinahihintulutan ang paunawa at pahintulot kapag nagbibigay ng:

  • anumang mga serbisyong pang-emerhensiya bago maging matatag ang iyong kondisyon
  • item o serbisyo dahil sa hindi inaasahang agaran na pangangailangang medikal
  • mga serbisyo pagkatapos ng stabilisasyon kung ang ilang mga karagdagang kinakailangan ay hindi natutugunan

Sa mga hindi pang-emergency na sitwasyon, hindi pinahihintulutan ang paunawa at pahintulot para sa mga pantulong na serbisyo, na tinukoy bilang mga aytem at serbisyo na:

  • nauugnay sa pang-emerhensiyang gamot, anesthesiology, patolohiya, radiology, at neonatology, ibinibigay man ng isang manggagamot o hindi doktor na practitioner
  • ibinigay ng mga assistant surgeon, hospitalist, at intensivists
  • mga serbisyong diagnostic, kabilang ang radiology at mga serbisyo sa laboratoryo
  • ibinibigay ng isang provider na out-of-network kung walang available na provider na in-network
  • ibinibigay sa panahon ng paggamot dahil sa hindi inaasahang, agaran na pangangailangang medikal

Anong impormasyon ang kasama sa abiso at form ng pahintulot?

Ang mga dokumento ng abiso at pahintulot, na standardize ng Gobyerong Pederal, ay naglalarawan sa mga proteksyon ng No Surprises Act laban sa mga hindi inaasahang medikal na bayarin at nagtatanong kung handa kang isuko ang mga proteksyong iyon at magbayad ng higit pa para sa pangangalaga sa out-of-network. Sa pamamagitan ng pagpirma sa form ng pahintulot, isinusuko mo ang mga proteksyong iyon. Ang form ay magbibigay din sa iyo ng pagtatantya ng mga gastos sa out-of-network.

Kung ang paunawa at pahintulot ay para sa mga serbisyo pagkatapos ng pag-stabilize, dapat din itong magsama ng listahan ng mga provider na nasa network na maaaring magbigay ng pangangalaga pagkatapos ng stabilization.

Ang mga dokumento ng paunawa at pahintulot ay dapat ibigay na pisikal na hiwalay sa iba pang mga dokumento. Maaaring hindi sila ilakip o isama sa anumang iba pang mga dokumento. Ang mga provider at pasilidad ng pangangalagang pangkalusugan ay dapat magbigay sa iyo o sa iyong awtorisadong kinatawan ng pagpipilian na tanggapin ang paunawa at dokumento ng pahintulot sa alinman sa 15 pinakakaraniwang wika sa estado o rehiyon kung saan matatagpuan ang pasilidad.

Kailangan ko bang lagdaan ang abiso at form ng pahintulot?

Hindi. Ang paglagda sa form na ito ay ganap mong pinili. Dapat mo lamang lagdaan ang form kung sumasang-ayon kang isuko ang mga proteksyon sa sorpresang bayarin para sa mga aytem at serbisyo na partikular na pinangalanan sa paunawa. Malamang na mas malaki ang babayaran mo kung pipiliin mong tumanggap ng pangangalaga sa labas ng iyong network. Bago lagdaan, basahin nang mabuti ang porma, at timbangin ang iyong mga pagpipilian!

Kung hindi mo nilagdaan, maaaring magpasya ang provider na huwag ibigay ang pangangalagang hindi pang-emergency o pagkatapos ng stabilisasyon na kasama sa paunawa. Maaaring kailanganin mong maghanap at magschedule muli sa isang provider o pasilidad na nasa network. Matutulungan ka ng iyong planong pangkalusugan na makahanap ng isa.

Kung hindi mo nilagdaan ang porma ng paunawa at pahintulot at nagbibigay pa rin ng pangangalaga sa iyo ang provider o pasilidad, patuloy na ilalapat ang mga proteksyon sa No Surprises Act.

Paano naman ang batas ng estado? Mapoprotektahan ba ako nito mula sa mga sorpresang bayarin sa medikal?

Mayroong ilang mga estado na may karagdagang mga proteksyon sa pagsingil sa balanse kaysa sa mga kinakailangan sa ilalim ng No Surprises Act. Hanapin ang website ng Department of Insurance ng iyong estado para sa higit pang impormasyon tungkol sa No Surprises Act at mga batas na maaaring naaangkop sa iyong coverage.

Pareho ba ang mga singil sa medikal at Mga Paliwanag ng Mga Benepisyo?

Hindi. Bago tumanggap ng medical bill mula sa opisina ng iyong provider, dapat kang makatanggap ng Explanation of Benefits (EOB) mula sa iyong planong pangkalusugan.

Ang EOB ay nagsasabi sa iyo kung anong mga serbisyo ang nakuha mo, kapag nakuha mo ang mga ito, kung magkano ang babayaran ng iyong plano, at kung magkano ang iyong utang. Ito ang pangunahing impormasyon upang matulungan kang matukoy kung nakatanggap ka ng sorpresang bayarin. Suriin ang iyong EOB para sa mga pagkakamali, at suriin ito sa bawat oras.

Kung naghihintay ka pa rin ng EOB mula sa isang kamakailang pagbisita at nakatanggap ka ng singil mula sa isang provider, makipag-ugnayan sa iyong planong pangkalusugan upang matukoy kung nagpadala sa kanila ng claim ang provider.

Ano ang dapat kong gawin kung makakuha ako ng sorpresang bayarin?

Makipag-ugnayan sa No Surprises Help Desk sa (1 800) 985-3059 kung:

  • nakatanggap ka ng bayarin na lumampas sa ipinapakita ng EOB na utang mo sa bahagi na gastos
  • mayroon kang anumang mga tanong tungkol sa mga panuntunan sa No Surprises Act
  • naniniwala ka na ang No Surprises Act ay hindi sinusunod

Maaari mong matawagan ang help desk mula 8 a.m. - 8 p.m. Eastern Time (ET) Lunes hanggang Biyernes at mula 10 a.m. - 6 p.m. ET sa Sabado at Linggo.

Kung gusto mong magsampa ng reklamo online, bisitahin ang www.cms.gov/nosurprises/consumers.

Hindi maaaring hilingin ng No Surprises Help Desk sa provider o pasilidad na ayusin ang kanilang mga singil, gumawa ng anumang medikal o legal na paghatol, o tukuyin ang halaga ng claim.

Anong mga hakbang ang dapat mong gawin kung tinanggihan ng iyong plano ang saklaw?

Maingat na basahin ang iyong EOB. Maaari kang maghain ng panloob na apela sa iyong plano kung ipinapakita ng iyong EOB na hindi nito saklaw ang isang item o serbisyo na naaayon sa No Surprises Act.

  • Tawagan ang iyong plano at humingi ng kopya pamamaraan ng mga apelang panloob ng plano at kung anong impormasyon at mga dokumento ang isasama sa iyong kahilingan sa apelang panloob.
  • Pagkatapos, isubmit ang iyong panloob na apela na nakasulat. Dapat tumugon kaagad ang iyong plano.

Bisitahin ang U.S. Ang publikasyon ng Department of Labor, Paghain ng Claim para sa Iyong mga Benepisyong Pangkalusugan.

Mga mapagkukunan

Maaari kang matuto nang higit pa tungkol sa No Surprises Act at sa pagsunod ng iyong planong pangkalusugan sa mga kinakailangan.

U.S. Department of Labor’s Employee Benefits Security Administration (EBSA)

Ang No Surprises Help Desk

Ang website ng departamento ng insurance ng iyong estado at impormasyon sa pakikipag-ugnayan

Mahahanap mo ang impormasyon ng iyong estado sa website ng National Association of Insurance Commissioners.