Содержание

Введение

План медицинского страхования позволяет работающим и их семьям удовлетворять свои основные медицинские потребности. Он является одним из наиболее важных льгот предоставляемых работодателем.

В соответствии с законом о Комплексном Согласовании Сводного Бюджета (COBRA), многие сотрудники и их семьи, которые потеряли групповое медицинское страхование в связи с серьезными жизненными обстоятельствами, могут продолжить медицинское страхование в рамках группового плана медицинского страхования работодателя в течение ограниченного периода времени, как правило, за счет собственных средств.

В этой брошюре разъясняются Ваши права на временное продление предоставляемого работодателем группового медицинского страхования в соответствии с COBRA, именуемого непрерывным медицинским страхованием COBRA . В брошюре представлены:

  • Общее разъяснение Ваших прав и обязанностей относительно COBRA;
  • Краткий обзор требований COBRA которым должны следовать групповые планы медицинского страхования;
  • Ключевые права которые Вы имеете в период участия в непрерывном страховании COBRA.

Что такое непрерывное страхование согласно COBRA?

Консолидированный закон о Комплексном Согласовании Сводного Бюджета (COBRA) требует, чтобы большинство групповых планов медицинского страхования обеспечивали временное продолжение группового медицинского страхования, которое в противном случае могло бы быть прекращено. COBRA требует, чтобы большинство групповых планов медицинского страхования обеспечивали непрерывное страхование для охватываемых ими сотрудников, бывших сотрудников, супругов, бывших супругов, и детей-иждивенцев в случае когда групповое медицинское страхование могло бы быть утрачено в результате определенных событий. Эти события включают в себя:

  • Смерть застрахованного сотрудника;
  • Потерю работы застрахованного сотрудника или сокращение рабочего времени по причинам не связанным с грубым нарушением дисциплины;
  • Застрахованный сотрудник получает право на участие в программе Medicare;
  • Развод застрахованного сотрудника или раздельное проживание; и
  • Утрату ребенком статуса иждивенца (и следовательно страхования) в рамках плана.

Если сотрудник изъявляет желание участвовать в непрерывном страховании, работодатели могут потребовать оплатить полную стоимость страхования, а также 2 % административный сбор. Премия за непрерывное страхование, как правило, дороже той суммы которую должны выплачивать работающие сотрудники, поскольку работодатель обычно оплачивает часть стоимости страхования работающих сотрудников. Непрерывное страхование COBRA действует лишь в течение ограниченного периода времени.

COBRA, как правило, применяется ко всем групповым планам медицинского страхования предоставляемых работодателями частного сектора у которых имеется не менее 20 сотрудников, или государственными и местными органами власти. Однако этот закон не применяется к планам финансируемым федеральным правительством, или церквями и некоторыми церковными организациями. Многие штаты имеют законы схожие с COBRA, включая те которые применяются к медицинским страховщикам работодателей с числом работников менее 20 (иногда именуемые мини-COBRA). Обратитесь в Управление уполномоченного по страхованию в Вашем штате чтобы узнать доступно ли Вам такое страхование.

В соответствии с COBRA групповой план медицинского страхования представляет собой любую договоренность которая утверждена или которой придерживается работодатель для оказания работникам или их семьям медицинской помощи, независимо от того предоставляется ли она на основе страхования, организацией медицинского обслуживания, на основе средств работодателя, или любым другим способом. «Медицинское обслуживание» в данном контексте включает:

  • Стационарное и амбулаторное лечение;
  • Наблюдение у врача;
  • Хирургическое лечение и другие виды основного медицинского обслуживания;
  • Отпускаемые по рецепту лекарства; и
  • Стоматологическое и офтальмологическое лечение.

Страхование жизни и пособия по инвалидности не входят в «медицинское обслуживание». COBRA не охватывает планы, которые предоставляют только страхование жизни или пособия по инвалидности.

Групповые планы медицинского страхования охваченные COBRA и финансируемые работодателями частного сектора, как правило, регулируются Законом о Пенсионном Обеспечении Работников (ERISA). ERISA не требует от работодателей иметь планы или предоставлять какой-либо конкретный вид или размер пособий, однако этот закон требует чтобы планы были утверждены в соответствии с правилами ERISA. ERISA также предоставляет участникам и бенефициарам юридически закрепленные права.

Альтернативы непрерывного страхования COBRA

Если Вы соответствуете всем требованиям для участия в непрерывном страховании COBRA, Вам следует рассмотреть и другие варианты прежде чем Вы примите окончательное решение. Возможно для Вас и Вашей семьи существуют более доступные или широкие варианты медицинского страхования в рамках других групповых планов медицинского страхования (например, план для супругов), Health Insurance Marketplace ®, Medicare, или Medicare.

В соответствии с Законом о Непрерывности и Подотчетности Медицинского Страхования (HIPAA), если Вы или Ваши иждивенцы утратили право на групповое медицинское страхование, включая непрерывное страхование, Вы можете быть зачислены в иную программу медицинского страхования в специальном порядке, не дожидаясь следующего периода зачисления. Например, сотрудник который теряет право на групповое медицинское страхование, может зарегистрироваться в плане для супругов в течение специального периода регистрации, или иждивенец который теряет право на групповое медицинское страхование, может зарегистрироваться в плане для другого родителя. Для того чтобы иметь специальную возможность зарегистрироваться, Вы или Ваш иждивенец должны были ранее соответствовать всем критериям для участия в плане в котором Вы теперь хотите участвовать, и имели другое медицинское страхование когда этот план был впервые предложен Вам. Вы должны подать заявку на специальную регистрацию в течение 30 дней с момента потери другого вида страхования.

Потеря медицинского страхования по месту работы также дает Вам возможность зарегистрироваться на Рынке медицинского страхования (®Health Insurance Marketplace). Marketplace позволяет найти и сравнить частные варианты медицинского страхования. С помощью Marketplace Вы можете претендовать на налоговые льготы которые снизят Ваши ежемесячные премии, а также на сокращение доли расходов связанных с франшизой, совместным страхованием, и доплатами.

Предложение непрерывного покрытия COBRA не ограничивает Ваше право на участие в Marketplace страховании или на получение налоговых льгот. Вы можете подать заявку на регистрацию в Marketplace страховании на сайте HealthCare.gov или позвонив по телефону 1-800-318-2596 (TTY 1-855-889-4325). Чтобы получить особое право на регистрацию в страховом плане из Marketplace, Вы должны выбрать план в течение 60 дней до или после потери покрытия по месту работы. Кроме того, любой желающий может зарегистрироваться на Marketplace в течение открытого периода регистрации. Если Вам необходимо медицинское страхование в период между потерей страхового покрытия по месту работы и началом покрытия через Marketplace (например, если Вам или члену семьи нужна медицинская помощь), Вы можете выбрать покрытие COBRA из плана Вашего бывшего работодателя. Тогда у Вас будет медицинское страхование до начала покрытия Marketplace.

Через Marketplace Вы также можете узнать имеете ли Вы право на бесплатное или недорогое страхование от Medicaid, или Программы медицинского страхования детей (CHIP). Вы можете подать заявку и зарегистрироваться в Medicaid и CHIP в любое время. Если Вы будете соответствовать всем критериям, то Ваше страхование начнет действовать немедленно. Посетите сайт HealthCare.gov или позвоните по телефону 1-800-318-2596 (TTY 1-855-889-4325) для получения дополнительной информации или для подачи заявки на участие в этих программах. Вы также можете подать заявку на участие в Medicaid обратившись в отделение Medicaid в Вашем штате, и узнать больше о программе CHIP в Вашем штате позвонив по телефону 1-877-KIDS NOW (543-7669) ) или посетив InsureKidsNow.gov.

Если Вы или Ваш иждивенец выбираете непрерывное страхование COBRA, Вы можете подать заявку на специальное зачисление в другой групповой план страхования, или Marketplace план если у Вас произошло новое особое жизненное обстоятельство для зачисления, такое как брак, рождение ребенка, или если Вы исчерпали Ваше покрытие COBRA. Для того чтобы исчерпать покрытие COBRA, Вы или Ваш иждивенец должны были иметь максимальный возможный период покрытия COBRA без преждевременного прекращения. Имейте в виду, что если Вы решите прервать свое страховое покрытие COBRA преждевременно без получения специальной возможности для регистрации, Вам придется подождать до следующего открытого периода регистрации чтобы зарегистрироваться в страховом покрытии в рамках другого группового плана страхования или через Marketplace.

Medicare — это федеральная программа медицинского страхования для людей в возрасте 65 лет и старше, а также для некоторых людей до 65 лет с инвалидностью, или для тех кто страдает терминальной стадией почечной недостаточности. Как правило, если Вы теряете работу после начального периода зачисления в Medicare и не регистрируетесь в Medicare части A или Б, у Вас есть 8-месячный специальный период зачисления, начинающийся раньше:

  • Месяца после окончания Вашей работы; или
  • Месяца после окончания срока действия группового плана медицинского страхования

Если Вы выберете покрытие COBRA вместо Medicare, Вам возможно придется заплатить штраф за позднюю регистрацию, а также у Вас возможно будет разрыв в покрытии если Вы решите позже что хотите участвовать в части Б. Если Вы зарегистрируетесь в Medicare часть A или Б до окончания Вашего покрытия COBRA, Ваш план может прервать Ваше непрерывное страхование. Однако, если часть A или Б Medicare вступает в силу с даты или до того как Вы выбрали COBRA, Ваш план не может прекратить покрытие COBRA из-за Вашего права на Medicare, даже если Вы зарегистрируетесь в другой части Medicare после того как выберете покрытие COBRA.

Как правило, если Вы зарегистрированы в обоих программах — COBRA и Medicare, Medicare будет первичным плательщиком, а страхование COBRA — вторичным. Вторичный плательщик может не оплатить все непокрытые расходы. Некоторые планы могут покрывать расходы в качестве вторичных плательщиков по отношению к Medicare, даже если Вы не зачислены в Medicare. Для получения дополнительной информации посетите medicare.gov/medicare-and-you.

Кто имеет право на непрерывное страхование?

Чтобы иметь право на участие в непрерывном страховании COBRA, Вы должны соответствовать трем основным требованиям:

  • Ваш групповой план страхования должен покрываться COBRA;
  • Должно произойти особое квалификационное жизненное событие;; и
  • Вы должны быть правомочным бенефициаром при наступлении этого события.

Покрытие в рамках плана

COBRA охватывает групповые планы страхования финансируемые работодателем (частный сектор или государственные/местные органы власти), у которого в предыдущем календарном году было не менее 20 работников в течение более 50 % его типичных рабочих дней. Для определения подпадает ли тот или иной план под действие COBRA, учитываются сотрудники занятые как полный, так и неполный рабочий день. Каждый сотрудник работающий неполный рабочий день, считается долей работника занятого полный рабочий день, причем эта доля равна количеству отработанных часов, поделенному на количество часов которое работник должен отработать чтобы считаться занятым полный рабочий день. Например, если работник занятый полный рабочий день на предприятии А работает 40 часов в неделю, то работник занятый неполный рабочий день, который работает 20 часов в неделю, считается половиной работника занятого полный рабочий день, а сотрудник работающий неполный рабочий день, который работает 16 часов в неделю, считается четырьмя десятыми работника занятого полный рабочий день.

Особые жизненные обстоятельства

«Особые жизненные обстоятельства» — это те события из-за которых человек теряет групповое медицинское страхование. Тип особого жизненного обстоятельства определяет кто является правомочным бенефициаром, а также период времени в течение которого план должен предлагать непрерывное покрытие. COBRA устанавливает лишь минимальные требования для дальнейшего покрытия. План всегда может решить предложить более длительные периоды непрерывного покрытия и/или участия в покрытии расходов.

Ниже приводятся особые жизненные обстоятельства для застрахованных сотрудников если эти обстоятельства приводят к тому, что застрахованный сотрудник теряет покрытие:

  • Прекращение трудовых отношений с застрахованным сотрудником по какой-либо причине кроме «грубого нарушения», или
  • Сокращение количества рабочих часов застрахованного сотрудника.

Ниже приводятся особые жизненные обстоятельства для супруга и ребенка-иждивенца застрахованного сотрудника, если они лишают супруга или ребенка-иждивенца страхового покрытия:

  • Прекращение трудовых отношений с застрахованным сотрудником по какой-либо причине кроме «грубого нарушения»,
  • Сокращение количества рабочих часов застрахованного сотрудника,
  • Застрахованный сотрудник получает право на участие в программе Medicare,
  • Расторжение брака или раздельное проживание с застрахованным сотрудником, или
  • Смерть застрахованного сотрудника.

В дополнение к вышесказанному следующим является особое жизненное обстоятельство для ребенка-иждивенца застрахованного сотрудника, если в результате этого обстоятельства ребенок теряет страховое покрытие:

  • Утрата статуса «ребенка-иждивенца» в соответствии с правилами плана. В соответствии с Законом о доступном медицинском обслуживании планы, предусматривающие включение детей в план родителей, должны предусматривать наличие страхования до достижения ребенком 26-летнего возраста.

Правомочные бенефициары

Правомочным бенефициаром является сотрудник, который за день до наступления особого жизненного обстоятельства являлся участником группового плана медицинского страхования, будучи застрахованным сотрудником или супругом(-ой) застрахованного сотрудника, бывшим супругом(-ой), или ребенком-иждивенцем. Только некоторые лица могут стать правомочными бенефициарами в связи с особыми жизненными обстоятельствами, и тип особых жизненных обстоятельств определяет кто может стать правомочным бенефициаром на момент их наступления. Правомочным бенефициаром может быть застрахованный сотрудник, супруг(-а) сотрудника или бывший супруг(-а), или ребенок сотрудника находящийся на его иждивении. В некоторых случаях, связанных с банкротством работодателя, вышедший на пенсию сотрудник и его супруг(-а), бывший супруг(-а), или дети-иждивенцы могут быть правомочными бенефициарами. Кроме того, любой ребенок родившийся у застрахованного сотрудника или переданный на усыновление в период действия непрерывного страхования, автоматически считается правомочным бенефициаром. Правомочными бенефициарами могут быть также агенты работодателя, независимые подрядчики и директора, участвующие в групповом плане страхования.

Процедуры получения/направления уведомлений в рамках COBRA и выбор программы

В соответствии с COBRA групповые планы страхования должны предоставлять застрахованным сотрудникам и их семьям специальные уведомления с разъяснением их прав относительно COBRA. Планы должны также предусматривать наличие процедур регулирующих порядок предоставления непрерывного страхования COBRA, порядок предъявления прав на непрерывное страхование правомочными бенефициарами, и сроки его прекращения.

Процедуры получения/направления уведомлений

Краткое описание плана

Права относительно программы COBRA предусмотренные планом, должны быть описаны в Кратком Описании Плана (SPD). SPD представляет собой письменный документ, в котором содержится важная информация о плане, в том числе о том какие льготы предоставляются в соответствии с планом, о правах участников и бенефициаров плана, и о том как этот план работает. ERISA требует чтобы групповые планы медицинского страхования предоставляли Вам SPD в течение 90 дней после того как Вы стали участником плана (или в течение 120 дней после того как план начнет подпадать под действие правил ERISA). Кроме того, если в план внесены существенные изменения, план должен предоставить Вам Краткий обзор существенных изменений (SMM) не позднее чем через 210 дней после окончания года плана, в течение которого эти изменения вступают в силу. Если участники сочтут, что какое-либо изменение приведет к значительному сокращению охватываемых услуг или пособий, администратор плана должен предоставить SMM в течение 60 дней после принятия решения о таком сокращении. Если застрахованный участник или бенефициар потребуют предоставить копию этих или любых других документов плана в письменном виде, администратор плана должен предоставить их в течение 30 дней.

Общее уведомление о COBRA

В рамках групповых планов медицинского страхования каждый сотрудник и его супруг(-а) должны получить общее уведомление с описанием прав относительно COBRA в течение первых 90 дней страхования. Групповые планы медицинского страхования могут удовлетворить это требование включив общее уведомление в SPD плана, и предоставив его Вам и Вашему(-ей) супругу(-е) в течение этого срока.

Общее уведомление должно включать:

  • Название плана и Ф. И. О., адрес и номер телефона лица, с которым Вы можете связаться для получения дополнительной информации о COBRA и плане;
  • Общее описание непрерывного страхования предусмотренного планом, и
  • Подробная информация о том, что Вы должны сделать, чтобы уведомить план об особых жизненных обстоятельствах или инвалидности.

Уведомление об особом жизненном обстоятельстве в рамках COBRA

Групповой план медицинского страхования обязан предложить непрерывное страхование в случае наступления особого жизненного обстоятельства. Работодатель, рабочий, или бенефициар должны уведомить групповой план медицинского страхования о наступлении особого жизненного обстоятельства, при этом план не обязан предпринимать каких-либо действий до получения соответствующего уведомления. Кто именно должен предоставить уведомление зависит от типа особого жизненного обстоятельства.

Работодатель обязан уведомить план, если особым жизненным обстоятельством является:

  • Увольнение или сокращение рабочего времени застрахованного сотрудника,
  • Смерть застрахованного сотрудника,
  • Застрахованный сотрудник получает право на зачисление в программу Medicare, или
  • Банкротство работодателя.

Работодатель обязан уведомить план в течение 30 дней после наступления события.

Вы (застрахованный рабочий или один из правомочных бенефициаров) должны уведомить план, если особое жизненное обстоятельство является одним из нижеперечисленного:

  • Разводом;
  • Раздельным проживанием, или
  • Потерей ребенком статуса иждивенца в соответствии с планом.

Вы должны быть ознакомлены с правилами Вашего плана о том как предоставлять уведомление, если произошло одно из этих особых жизненных обстоятельств. Процедуры о предоставлении таких уведомлений должны быть разъяснены групповыми планами медицинского страхования как в общем уведомлении, так и в SPD. В плане может быть установлен срок для подачи такого уведомления, однако этот срок не может быть короче 60 дней, в зависимости что наступит позже начиная от:

  • Даты наступления особого жизненного обстоятельства,
  • Даты когда Вы теряете (или потеряете) покрытие в рамках плана в результате особого жизненного обстоятельства, или
  • Даты когда Вы проинформированы, посредством представления Вам либо SPD либо общего уведомления COBRA, о Вашей обязанности предоставить уведомление плану и о связанных с этим процедурах.

Если Ваш план не предусматривает наличие разумных процедур связанных с предоставлением уведомления об особых жизненных обстоятельствах, Вы можете подать уведомление связавшись с лицом, или отделом, которые занимаются вопросами предоставления льгот Вашего работодателя сотрудникам (например, отдел кадров). Если Ваш план имеет несколько работодателей, уведомление может быть также направлено в объединенный совет попечителей, и, если план управляется страховой компанией (или если льготы предоставляются через страхование), уведомление может быть направлено страховой компании.

Уведомление COBRA о выборе программы

После того как план получит уведомление об особом жизненном обстоятельстве, он должен в течение 14 дней направить правомочным бенефициарам уведомление о выборе программы. В уведомлении о выборе программы описываются права правомочных бенефициаров на непрерывное страхование, и то как выбрать программу. В уведомлении должна содержаться полная информация которая поможет Вам понять что такое непрерывное страхование, и принять информированное решение о том следует ли его выбирать. В уведомлении также должно быть указано Ф. И. О. администратора плана COBRA, и то как получить более детальную информацию.

Уведомление COBRA о невозможности предоставления непрерывного страхования

Иногда групповые планы медицинского страхования могут отказать в заявке на предоставление непрерывного страхования или о продлении непрерывного страхования. В случае когда план отказывает Вам или любому члену Вашей семьи в заявке на предоставление непрерывного страхования или в заявке о продлении, план должен уведомить Вас или членов Вашей семьи о невозможности предоставления непрерывного страхования в течение 14 дней после получения заявки и объяснить причину отказа в запросе.

Уведомление COBRA о досрочном прекращении непрерывного страхования

Как правило, непрерывное страхование должно предоставляться на максимальный период времени (18, 29, или 36 месяцев). Однако, в силу ряда конкретных причин, групповой план медицинского страхования может досрочно прекратить действие плана непрерывного страхования. (См. «Продолжительность непрерывного страхования».) Когда в рамках группового плана медицинского страхования принимается решение о досрочном прекращении непрерывного страхования по любой из таких причин, план должен предоставить уведомление о досрочном прекращении правомочному бенефициару. Уведомление должно быть направлено как можно скорее после принятия такого решения, и содержать в себе дату прекращения действия страхования, причину прекращения, и описание всех прав которыми может обладать правомочный бенефициар в соответствии с планом или применимым законодательством относительно выбора альтернативного группового или индивидуального покрытия.

Специальные правила для планов с участием нескольких работодателей

Планам с участием нескольких работодателей разрешается принимать некоторые специальные правила относительно уведомлений COBRA. Во-первых, план с участием нескольких работодателей может устанавливать свои собственные единые сроки для предоставления уведомления об особом жизненном обстоятельстве или уведомления о выборе программы. План с участием нескольких работодателей также может принять решение не требовать от работодателей предоставления уведомлений об особом жизненном обстоятельстве, а вместо этого поручить администратору плана определить когда наступило это обстоятельство. Любые специальные правила в рамках плана с участием нескольких работодателей должны быть изложены в документах плана (и SPD).

Процедуры выбора программы

Ваш план должен дать Вам не менее 60 дней для того чтобы Вы выбрали или предпочли не выбирать покрытие COBRA, начиная с даты предоставления уведомления о выборе, или даты когда Вы в противном случае потеряли бы покрытие в рамках Вашего группового плана медицинского страхования по причине особого жизненного обстоятельства, в зависимости от того что наступит позже.

Каждый правомочный бенефициар имеет независимое право делать выбор относительно непрерывного страхования. Это означает, что если и Вы и Ваш супруг(-а) имеете право избирать непрерывное страхование, каждый из Вас может сделать свой выбор. Однако, план должен позволить Вам или Вашей(-му) супруге(-у) выбрать непрерывное страхование от имени всех других правомочных бенефициаров в случае одного и того же особого жизненного обстоятельства, если в процедуре совершения выбора не указано что это применимо только к индивидуальному покрытию. Родитель или законный опекун правомочного бенефициара также должен иметь возможность выбирать от имени несовершеннолетнего ребенка.

Если Вы отказываетесь от непрерывного страхования в течение периода выбора, Вам должно быть разрешено впоследствии отозвать Ваш отказ от покрытия и выбрать продолжение покрытия, если только Вы сделаете это до окончания периода выбора. В таких случаях, непрерывное страхование в рамках плана может начать действовать с даты когда Вы отозвали отказ.

Некоторые участники программы Помощь в Отраслевом Регулировании (TAA) имеют вторую возможность выбора непрерывного страхования COBRA:

  • Лица, имеющие право на получение и получающие пособия в связи с профессиональной переподготовкой (Trade Readjustment Allowances),
  • Лица, которые имели бы право на получение пособий в связи с профессиональной переподготовкой (Trade Readjustment Allowances), но которые еще не исчерпали своих страховых пособий по безработице, и
  • Лица, получающие пособия в рамках программы альтернативной помощи в процессе адаптации (Alternative Trade Adjustment Assistance) или в рамках программы помощи в отраслевом регулировании в связи с возобновлением трудоустройства (Reemployment Trade Adjustment Assistance), и не избравшие COBRA в течение основного периода выбора.

Этот второй период выбора длится в течение 60 дней с первого дня месяца, в течение которого лицо определено как наделенное правом на перечисленные выше пособия в рамках TAA и получает такие пособия. Например, если основной период выбора для соответствующего лица истекает в начале месяца, то у него будет еще примерно 60 дней для избрания COBRA. Однако, если это же лицо соответствует всем критериям зачисления в конце месяца, 60 дней по-прежнему отсчитываются с первого числа месяца, что фактически дает данному лицу около 30 дней. Вы должны выбрать покрытие COBRA не позднее, чем через 6 месяцев после потери покрытия связанного с TAA. Покрытие COBRA которое было выбрано во время второго периода выбора, обычно начинается в первый день этого периода. Более подробную информацию о Законе «О торговле» (Trade Act) можно получить на сайте dol.gov/agencies/eta/tradeact.

Пособия в рамках непрерывного страхования

Непрерывное страхование должно быть идентичным страхованию, которое в настоящее время доступно в рамках плана для находящихся в аналогичном положении работающих сотрудников и их членов семьи. (Как правило, это то же покрытие которое Вы имели непосредственно перед наступлением особого жизненного обстоятельства.) Вам должны быть предоставлены те же льготы, тот же выбор и услуги, которые в настоящее время получает в рамках плана участник или бенефициар находящийся в аналогичном положении, например, право выбирать из доступных вариантов покрытия во время открытого периода регистрации. На Вас также будут распространяться те же правила и ограничения которые применимы к находящемуся в аналогичном положении участнику или бенефициару, такие как требования касательно совместного платежа, франшизы, и лимита страхового покрытия. Также будут применимы предусмотренные планом правила подачи заявок на выплату пособий и обжалований любых отказов в этих заявках.

Любые изменения внесенные в условия плана, которые применимы к находящимся в аналогичном положении работающим сотрудникам и их семьям, будут также применяться к правомочным бенефициарам получающим непрерывное страхование COBRA. Если у Вас родился ребенок или Вы усыновите ребенка в период непрерывного страхования, Ваш ребенок будет автоматически считаться правомочным бенефициаром получающим непрерывное страхование. План должен позволить Вашему ребенку быть добавленным в программу непрерывного страхования.

Продолжительность непрерывного страхования

Максимальный период

COBRA требует чтобы непрерывное страхование действовало в течение периода с даты наступления особого жизненного обстоятельства на ограниченный срок в 18 или 36 месяцев. Продолжительность периода времени в течение которого должно действовать непрерывное страхование («максимальный период» непрерывного страхования), зависит от типа особого жизненного обстоятельства. Однако, план может предусматривать и более длительные периоды страхового покрытия сверх максимального срока предусмотренного законом.

Если особым жизненным обстоятельством застрахованного сотрудника является увольнение (по причинам не связанным с грубым нарушением дисциплины) или сокращение рабочего времени, правомочные бенефициары должны иметь право на 18 месяцев непрерывного покрытия.

Если особым жизненным обстоятельством является увольнение или сокращение рабочего времени сотрудника, и сотрудник получил право на участие в программе Medicare менее чем за 18 месяцев до особого жизненного обстоятельства, страхование COBRA для супруга(-и) и иждивенцев сотрудника должно быть доступно в течение периода до 36 месяцев после даты, когда работник получает право на Medicare. Например, если застрахованный сотрудник получает право на участие в программе Medicare за 8 месяцев до даты прекращения с ним трудовых отношений (прекращение трудовых отношений является особым жизненным обстоятельством согласно COBRA), страховое покрытие COBRA для его супруги(-а) и детей должно быть доступно в течение периода до 28 месяцев (36 месяцев минус 8 месяцев).

При наступлении любых других особых жизненных обстоятельств, правомочные бенефициары должны получать непрерывное покрытие в течение 36 месяцев.(1)

Досрочное прекращение действия страхования

Групповой план медицинского страхования может прекратить непрерывное страхование до истечения максимального периода по любой из следующих причин:

  • Страховые премии не выплачиваются в полном объеме на своевременной основе;
  • Работодатель прекращает ведение какого-либо группового плана медицинского страхования;
  • Правомочный бенефициар начинает получать страхование в рамках иного группового плана медицинского страхования после того как он принял решение о получении непрерывного страхования;
  • Правомочный бенефициар получает право на получение пособий в рамках программы Medicare после того как он принял решение о получении непрерывного страхования; или
  • Правомочный бенефициар занимается мошенничеством, или совершает иные незаконные поступки, которые оправдывают прекращение действия страхового покрытия для находящегося в аналогичном положении участника или бенефициара не получающего непрерывного страхового покрытия.

Если непрерывное страхование прекращено досрочно, план должен предоставить правомочному бенефициару уведомление о досрочном прекращении действия страхования. (См. «Процедуры получения/направления уведомлений в рамках COBRA и выбор программы».)

Если Вы решите прервать свое покрытие COBRA досрочно, Вы как правило не сможете зарегистрироваться в программе Marketplace вне открытого периода регистрации. (См "Альтернативы непрерывного страхования COBRA".)

Продление 18-месячного периода непрерывного страхования

Существуют два обстоятельства при которых лица имеющие право на 18-месячный максимальный период непрерывного страхования, могут получить право на продление этого максимального периода. Первое обстоятельство — если правомочный бенефициар становится нетрудоспособным; второе обстоятельство — если случается второе особое жизненное обстоятельство.

Нетрудоспособность

Если один из правомочных бенефициаров в Вашей семье является нетрудоспособным и соответствует определенным критериям, то все правомочные бенефициары в Вашей семье имеют право на 11-месячное продление максимального периода непрерывного страхования (с общим максимальным периодом непрерывного страхования в 29 месяцев). План может взимать с правомочных бенефициаров увеличенную страховую премию — до 150 % стоимости страхования в течение 11-месячного периода продления периода по причине нетрудоспособности.

Для того чтобы соответствовать определенным критериям необходимо, во-первых, чтобы Управление социального обеспечения (SSA) определило, что правомочный бенефициар является нетрудоспособным до 60-го дня непрерывного страхования и, во-вторых, чтобы нетрудоспособность продолжалась в течение оставшейся части 18-месячного периода непрерывного страхования.

Нетрудоспособный правомочный бенефициар (или другое лицо выступающее от его имени) также должен уведомить план о решении SSA. В плане может быть установлен срок для направления уведомления о нетрудоспособности, однако этот срок не может быть короче 60 дней, в зависимости что наступит позже начиная от:

  • Даты в которую SSA принимает решение о нетрудоспособности;
  • Даты наступления особого жизненного обстоятельства;
  • Даты в которую правомочный бенефициар теряет (или потеряет) покрытие в рамках плана в результате особого жизненного обстоятельства; или
  • Даты в которую правомочный бенефициар информируется о своей обязанности уведомить план и связанных с этим процедурами посредством ознакомления с SPD или с общим уведомлением COBRA.

Право на продление периода страхования в связи с нетрудоспособностью может быть отменено если SSA определит что правомочный бенефициар больше не является нетрудоспособным. План может потребовать от нетрудоспособных правомочных бенефициаров предоставить уведомление о принятии такого решения. План обязан предоставить правомочным бенефициарам по крайней мере 30 дней для направления такого уведомления после принятия решения SSA.

Правила, регулирующие порядок направления уведомления о нетрудоспособности и уведомления о прекращении нетрудоспособности, должны быть описаны в SPD (и в уведомлении о выборе в любом предложении о 18-месячном периоде непрерывного страхования).

Второе особое жизненное обстоятельство

Правомочному бенефициару может быть предложен 18-месячный срок продления страхования при получении 18-месячного максимального периода непрерывного страхования (с общим максимальным сроком непрерывного страхования в 36 месяцев), если у правомочного бенефициара наступает второе особое жизненное обстоятельство, такое как смерть застрахованного сотрудника, развод или закрепленное юридически раздельное проживание застрахованного сотрудника и супруги(-а), получение права на участие в Medicare (в определенных обстоятельствах), или утрата статуса ребенка-иждивенца в рамках плана. Второе обстоятельство может быть расценено как особое жизненное обстоятельство только в том случае, если оно привело бы к потере правомочным бенефициаром страхового покрытия в рамках плана при отсутствии первого особого жизненного обстоятельства.

Вам нужно будет уведомить план если наступит второе особое жизненное обстоятельство. Правила направления уведомлений о втором особом жизненном обстоятельстве должны быть описаны в SPD (и в уведомлении о выборе для любого предложения о 18-месячном периоде непрерывного страхования). В плане может быть установлен срок для направления такого уведомления, однако этот срок не может быть короче 60 дней, в зависимости от того что наступит позже начиная от:

  • Даты наступления особого жизненного обстоятельства;
  • Даты в которую Вы теряете (или потеряете) покрытие в рамках плана в результате особого жизненного обстоятельства; или
  • Даты в которую Вы информируетесь о своей обязанности уведомить план и связанных с этим процедурами посредством ознакомления с SPD или с общим уведомлением COBRA.

Краткий обзор особых жизненных обстоятельств, правомочных бенефициаров, и максимальных сроков непрерывного страхования

В таблице ниже представлены максимальные периоды в течение которых должно быть предложено непрерывное страхование в связи с конкретными особыми жизненными обстоятельствами, а также правомочные бенефициары, которые имеют право на выбор непрерывного страхового покрытия в случае наступления особого жизненного обстоятельства. Обратите внимание что событие является особым жизненным обстоятельством только в том случае, если оно приводит к тому что правомочный бенефициар теряет покрытие в рамках плана.

Особое жизненное обстоятельствоПравомочные бенефициарыМаксимальный период непрерывного страхования
Прекращение трудовых отношений (по какой-либо причине кроме грубого нарушения дисциплины) или сокращение рабочего времениСотрудник
Супруг(-а)
Ребенок-иждивенец		18 месяцев(2)
Регистрация сотрудника в программе MedicareСупруг(-а)
Ребенок-иждивенец		36 месяцев(3)
Развод или раздельное проживание супругов закрепленное закономСупруг(-а)
Ребенок-иждивенец		36 месяцев
Смерть сотрудникаСупруг(-а)
Ребенок-иждивенец		36 месяцев
Утрата статуса «ребенка-иждивенца» в рамках планаРебенок-иждивенец36 месяцев

Оплата непрерывного страхования

Групповой план медицинского страхования может потребовать от Вас оплаты за непрерывное страхование COBRA. Максимальная сумма взимаемая с правомочных бенефициаров не может превышать 102 % от стоимости плана для лиц охваченных планом находящихся в аналогичной ситуации, и у которых не возникло особого жизненного обстоятельства. При расчете премий COBRA, план может включать расходы которые оплачивает как работник так и работодатель, а также дополнительные 2 % на административные расходы.

Для правомочных бенефициаров, которым предоставлено 11-месячное продление срока действия непрерывного страхования по причине нетрудоспособности, размер страховой премии за эти дополнительные месяцы может быть увеличен до 150 % от общей суммы страхования в рамках плана.

Планы могут увеличивать страховые премии COBRA для правомочных бенефициаров в случае увеличения стоимости плана но, как правило, планы обязаны фиксировать страховые премии до каждого 12-месячного цикла страховых взносов. План обязан предоставить Вам возможность выплачивать необходимые страховые премии на ежемесячной основе, если Вы это запросите, а также может предоставить Вам возможность совершать платежи в другие интервалы времени (например, еженедельно или ежеквартально). В уведомлении COBRA о выборе должна содержаться вся необходимая информация о страховых премиях COBRA, о сроках осуществления платежей, и о последствиях просрочки платежа и неуплаты.

План не может потребовать от Вас выплаты страховой премии в период, когда Вы делаете выбор COBRA. Он должен предоставить Вам минимум 45 дней после того как Вы выбрали COBRA (то есть, даты в которую Вы отправляете бланк выбора если Вы используете почтовое отправление первого класса) чтобы Вы могли сделать первоначальный платеж страховой премии. Если Вы не осуществите платеж до конца первоначального 45-дневного периода, план может отозвать Ваши права относительно COBRA. В рамках плана должны быть установлены сроки выплаты любых страховых премий за последующие периоды страхования, а также должен быть предусмотрен минимальный 30-дневный льготный период для каждой выплаты.

Если Вы не выплатите страховой взнос в первый день страхового периода, а выплатите его в течение льготного периода, план может аннулировать Ваше страховое покрытие до получения платежа, а затем восстановить страховое покрытие ретроактивно с начала периода. План может прекратить действие страхового покрытия если полная выплата не будет получена до окончания льготного периода.

Если сумма платежа внесенная в план неверна, однако не является значительно меньше суммы причитающейся к оплате, план должен уведомить Вас о недостающей сумме и предоставить разумный период (30 дней считается разумным периодом в такой ситуации) для оплаты разницы. План не обязан посылать Вам ежемесячные уведомления о премиях, однако должен предоставить Вам уведомление о досрочном прекращении страхования если Ваше дальнейшее покрытие прекращено из-за того что Вы не сделали своевременный платеж.

В рамках соглашения о расторжении трудового договора, некоторые работодатели могут субсидировать или оплачивать все расходы по медицинскому страхованию, включая страхование COBRA, в связи с увольнением сотрудников и членов их семей. Если Вы получаете такой вид пособия, обсудите с администратором Вашего плана как это влияет на Ваше покрытие COBRA или на Ваши специальные права на регистрацию.

Налоговый кредит на медицинское страхование истек 31 декабря 2021 года.

Если у Вас имеются какие-либо вопросы по поводу налогового кредита на медицинское страхование, посетите IRS.gov/hctc.

Согласованность с другими федеральными законами о пособиях

Закон «О отпуске по семейным и медицинским обстоятельствам» (Family and Medical Leave Act) требует от работодателей сохранения страхового покрытия в рамках любого «группового медицинского страхования» для работников находящихся в отпуске подпадающем под Закон «О отпуске по семейным и медицинским обстоятельствам», на тех же принципах и условиях которые были бы соблюдены если бы сотрудник продолжал работать. Сотрудник может по своему усмотрению не сохранять за собой право на участие в программе группового медицинского страхования во время отпуска подпадающего под Закон «О отпуске по семейным и медицинским обстоятельствам». Однако, когда работник возвращается из отпуска, он имеет право на восстановление страхового покрытия на тех же условиях что и до отпуска, включая членов его семьи или иждивенцев, без какого-либо срока квалификационного периода, физического осмотра, исключения заболеваний имевшихся до начала страхования, и т.д.

Групповое медицинское страхование, предоставляемое в соответствии с Законом «О отпуске по семейным и медицинским обстоятельствам» во время отпуска по семейным обстоятельствам или отпуска по болезни, не является непрерывным страхованием COBRA, а отпуск предоставляемый в соответствии с Законом не является особым жизненным обстоятельством согласно COBRA. Вместе с тем, особое жизненное обстоятельство согласно COBRA может иметь место в случае, когда обязательство работодателя по поддержанию медицинского страхования в соответствии с Законом «О отпуске по семейным и медицинским обстоятельствам» прекращается, например, когда работник берущий отпуск по семейным обстоятельствам и по медицинским показаниям, решает не возвращаться на работу и уведомляет работодателя о своем намерении не возвращаться.

Закон «О доступном медицинском обслуживании» (Affordable Care Act) предусматривает дополнительные меры защиты для обеспечения покрытия в рамках группового плана медицинского страхования на основе занятости, включая дальнейшее покрытие в рамках COBRA. Эти меры защиты включают:

  • Расширение охвата страхового покрытия для детей-иждивенцев до возраста 26 лет,
  • Запрещение наложения ограничений или исключения из страхового покрытия ранее существовавших заболеваний,
  • Запрещение пожизненных или годовых лимитов в долларовом выражении в отношении страхового покрытия для основных медицинских пособий, и
  • Требование о том чтобы групповые планы медицинского страхования и страховщики предоставляли простую для понимания сводную информацию о пособиях в рамках плана медицинского страхования и о самом страховании.

Дополнительные меры защиты, которые могут применяться к плану Вашего работодателя, включают покрытие в связи с:

  • Некоторыми профилактическими услугами (такими как измерение кровяного давления, анализы в связи с диабетом и анализы на холестерин, регулярные детские профилактические осмотры, регулярная вакцинация, и многие обследования на наличие онкологических заболеваний) без разделения затрат, и
  • Услугами неотложной помощи в отделении неотложной помощи больницы вне сети Вашего плана без предварительного одобрения Вашего плана.

Роль федерального правительства

Законы о непрерывности страхования COBRA регулируются несколькими инстанциями. Министерство Труда и Министерство Финансов обладают юрисдикцией в отношении планов группового медицинского страхования в частном секторе. Министерство Здравоохранения и Социальных Служб следит за соблюдением закона о непрерывном страховании, который применяется к планам медицинского страхования штатов и местных органов власти.

Ответственность Министерства Труда за толкование COBRA ограничивается требованиями в отношении раскрытия информации и предоставления уведомлений со стороны COBRA. Министерство Труда издало ряд правил относительно предоставления уведомлений в рамках COBRA. Министерство Финансов несет разъяснительную ответственность за определение требуемого непрерывного покрытия. Налоговое Управление Министерства Финансов издало ряд правил относительно положений COBRA касающихся процесса регистрации, покрытия, и выплат. Министерства Труда и Финансов имеют общую юрисдикцию для обеспечения соблюдения этих положений.

Источники

Если Вам нужна дополнительная информация о COBRA, Законе «О доступном медицинском обслуживании» (Affordable Care Act), HIPAA или ERISA, посетите dol.gov/agencies/ebsa, либо свяжитесь с Администрацией по обеспечению пособий и льгот на сайте askebsa.dol.gov , либо позвонив по бесплатному номеру 1-866-444-3272.

Центры предоставления услуг Medicare и Medicaid предоставляют информацию о положениях COBRA для сотрудников государственного сектора. Для получения дополнительной информации посетите cms.gov или свяжитесь с агентством по электронной почте phig@cms.hhs.gov или позвоните по бесплатному телефону 1-888-393-2789 и оставьте сообщение. Вы получите ответ в течение трех-пяти рабочих дней.

Федеральные служащие подпадают под действие федерального закона аналогичного COBRA. Этим сотрудникам следует обратиться в отдел кадров обслуживающий их организацию, для получения более подробной информации о временном продлении медицинских пособий.

Более подробную информацию о Законе «О доступном медицинском обслуживании» (Affordable Care Act) можно получить на сайте HealthCare.gov.

Дополнительную информацию о Законе «О отпуске по семейным и медицинским обстоятельствам» (Family and Medical Leave Act) можно получить на сайте dol.gov/agencies/whd или позвонив по бесплатному номеру телефона 1-866-487-9243.

Для получения дополнительной информации о Medicare, посетите Medicare.gov или позвоните на номер 1-800-MEDICARE.

Информацию о программе Помощь в Отраслевом Регулировании (TAA) можно получить на сайте dol.gov/agencies/eta/tradeact/. Для получения информации о налоговом кредите на медицинское страхование посетите сайт IRS.gov/hctc.

Сноски

  1. В соответствии с COBRA некоторые пенсионеры и члены их семей, получающие от работодателей медицинское страхование после выхода на пенсию, имеют специальные права в рамках COBRA в случае если работодатель участвует в процедуре банкротства, начатой 1 июля 1986 года или после этой даты. В этой брошюре не содержится полного описания прав COBRA этой группы лиц.
  2. В определенных обстоятельствах правомочные бенефициары, имеющие право на продолжение страхового покрытия сроком на 18 месяцев, могут получить право на продление срока еще на 11 месяцев по причине нетрудоспособности (в общей сложности максимум на 29 месяцев) или на продление срока на дополнительные 18 месяцев в связи с наступлением второго особого жизненного обстоятельства (максимум на 36 месяцев). (См. «Продолжительность непрерывного страхования».)
  3. Фактический период непрерывного страхования может варьировать в зависимости от того, получил ли застрахованный сотрудник право на регистрацию в программе Medicare до или после прекращения трудовых отношений или сокращения продолжительности рабочего времени. Более подробную информацию можно найти в разделе «Продолжительность непрерывного страхования» или связавшись с Администрацией по обеспечению пособий и льгот Департамента Труда на сайте askebsa.dol.gov, или позвонив по бесплатному номеру 1-866-444-3272.