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Introdução

Um plano de saúde ajuda os trabalhadores e suas famílias a cuidar das suas necessidades médicas básicas. É um dos benefícios mais importantes que um empregador pode oferecer.

De acordo com a Lei Consolidada de Reconciliação do Orçamento Coletivo (Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act - COBRA), muitos funcionários e suas famílias que poderiam perder a cobertura de saúde em grupo devido a acontecimentos graves, podem continuar no plano de saúde em grupo do empregador, geralmente pagando do próprio bolso, por um tempo limitado.

Esse folheto explica seus direitos na COBRA para uma extensão temporária de cobertura de saúde em grupo do empregador, chamada de cobertura complementar COBRA. Ele irá:

  • Fornecer uma explicação geral sobre seus direitos e responsabilidades na COBRA;
  • Descrever as regras da COBRA que os planos de saúde em grupo devem seguir;
  • Destacar seus direitos enquanto você estiver recebendo a cobertura complementar COBRA.

O que é a Cobertura Complementar COBRA?

A Lei Consolidada de Reconciliação do Orçamento Coletivo (Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act - COBRA) requer que a maioria dos planos de saúde em grupo forneçam uma continuação temporária da cobertura que seria rescindida devido a certas ocorrências. Essas ocorrências incluem:

  • Morte de empregado coberto,
  • Perda de emprego do funcionário coberto ou redução de horas por razões que não sejam justa causa,
  • Empregado coberto que foi qualificado para o Medicare,
  • Divórcio ou separação legal do empregado coberto, e
  • A perda do status de dependente de um filho (e, portanto, a cobertura) no plano.

Os empregadores podem solicitar que os indivíduos que escolham a cobertura complementar paguem pelo custo total da cobertura, mais uma taxa de administração de 2 por cento. O preço da cobertura complementar geralmente é mais caro que o valor que o funcionário deve pagar porque o empregador normalmente paga parte do custo da cobertura dos empregados em atividade. A cobertura complementar COBRA dura apenas um período limitado.

A COBRA geralmente se aplica a todos os planos de saúde em grupo mantidos por empregadores do setor privado com pelo menos 20 funcionários ou pelos governos locais e estaduais. Entretanto, a lei não se aplica a planos do governo federal ou de igreja e organizações relacionadas à igreja. Muitos estados têm leis parecidas com a COBRA, incluindo aqueles que se aplicam a segurados de empregadores com menos de 20 empregados (às vezes chamado de mini COBRA). Entre em contato com o departamento de representantes de seguros do seu Estado para verificar se essa cobertura está disponível para você.

De acordo com a COBRA, um plano de saúde em grupo é um acordo onde o empregador estabelece ou mantém assistência médica para os empregados e suas famílias, seja através de seguro, com uma organização de manutenção de saúde, fora dos ativos do empregador, ou através de outros meios. “Cuidados Médicos" incluídos para esses propósitos:

  • Cuidados hospitalares ambulatoriais ou de internação,
  • Tratamentos médicos,
  • Cirurgia e outros benefícios médicos maiores,
  • Medicamentos, e
  • Cuidados odontológicos e oftalmológicos.

Os benefícios de seguro de vida e de invalidez não são considerados “assistência médica”. A COBRA não cobre planos que oferecem apenas benefícios de seguro de vida e de invalidez.

Os planos de saúde em grupo com cobertura da COBRA que são financiados pelos empregadores do setor privado geralmente são regidos pela Lei de Regulamentação de Fundos de Pensão (Employee Retirement Income Security Act - ERISA). A ERISA não exige que os empregadores ofereçam planos ou qualquer tipo ou nível de benefícios, mas exige que os planos sigam as regras da ERISA. Essa lei também dá aos participantes e beneficiários direitos legalmente aplicáveis.

Alternativas para a Cobertura Complementar COBRA

Se você se qualifica para a cobertura complementar COBRA, deve considerar todas as opções antes de tomar sua decisão. Podem existir opções de cobertura de saúde mais em conta para você e sua família através de outro plano (como um plano do cônjuge), o Mercado de Seguros de Saúde (Health Insurance Marketplace®), Medicare ou Medicaid.

Conforme a Lei de Responsabilidade e Portabilidade de Seguro Saúde (Health Insurance Portability and Accountability Act - HIPAA), se você ou seu dependente perderem a qualificação para cobertura de saúde em grupo, incluindo a cobertura complementar, existe a possibilidade de um cadastro especial em outras coberturas em grupo sem esperar até a próxima temporada de abertura de planos. Por exemplo, um empregado que perde a cobertura de saúde em grupo pode se cadastrar em um plano do cônjuge através de um período de cadastramento especial, ou um dependente que perde a qualificação da cobertura em grupo pode se cadastrar em um plano do outro progenitor. Para ter uma oportunidade de cadastramento especial, você ou seu dependente devem ter se qualificado anteriormente para o plano no qual vocês querem entrar agora e tido outra cobertura de saúde na primeira vez que o plano foi oferecido. Vocês devem pedir um cadastramento especial em até 30 dias após perder a outra cobertura.

A perda da cobertura de seguro de saúde do seu emprego lhe dá a possibilidade de se cadastrar no Mercado de Seguros de Saúde (Health Insurance Marketplace®). O Mercado permite que você encontre e compare opções de seguros de saúde privados. Através do Mercado, você pode se qualificar para um crédito fiscal que diminui o custo mensal e reduções compartilhadas de custo com suas franquias, co-participação e co-pagamentos.

A oferta da cobertura complementar COBRA não limita sua qualificação para a cobertura do Mercado ou um crédito fiscal. Você pode se cadastrar para a cobertura do Mercado no site HealthCare.gov ou ligando para 1-800-318-2596 (TTY 1-855-889-4325). Para se cadastrar no plano do Mercado, você deve escolher um plano em até 60 dias antes ou depois de perder sua cobertura do emprego. Além disso, qualquer um pode se cadastrar na cobertura do Mercado durante o período aberto de cadastramento. Se você precisa de cobertura de saúde no período entre perder sua cobertura do emprego e começar a cobertura através do Mercado (por exemplo, se você ou alguém da sua família precisar de assistência médica), você pode escolher a cobertura COBRA do plano do seu empregador anterior. Assim você estará coberto até que o plano contratado no Mercado entre em vigor.

Através do Mercado, você também pode checar se qualifica-se para uma cobertura gratuita ou de baixo custo do Medicaid ou do Programa de Plano de Saúde dos Filhos (Children’s Health Insurance Program -CHIP). Você pode se cadastrar e registrar no Medicaid e CHIP a qualquer momento. Se for qualificado, sua cobertura começa imediatamente. Visite o site HealthCare.gov ou ligue para 1-800-318-2596 (TTY 1-855-889-4325) para mais informações ou para se cadastrar num desses programas. Você também pode se cadastrar no Medicaid entrando em contato com o escritório do Medicaid no seu Estado e saber mais sobre o programa CHIP ligando para 1-877-KIDS NOW (543-7669) ou no site InsureKidsNow.gov.

Se você ou seu dependente escolherem a cobertura complementar COBRA, você pode solicitar um cadastro especial num outro seguro de saúde em grupo ou plano do Mercado se houver um acontecimento especial como por exemplo casamento, nascimento de uma criança ou se a cobertura COBRA terminar. Ao término da cobertura COBRA, você ou seu dependente devem ter recebido o período máximo disponível sem rescisão antecipada. Tenha em mente que, se escolher rescindir sua cobertura COBRA antecipadamente sem outro tipo de cadastro especial, você terá que esperar até o próximo período aberto de cadastramento para se registrar numa cobertura através de um plano de saúde em grupo ou no Mercado.

Medicare é o programa federal de seguro saúde para pessoas com mais de 65 anos e pessoas mais jovens que têm deficiência ou Doença Renal em Estágio Final. Geralmente, se você perde seu emprego após o período inicial de cadastramento e não se registrou no Medicare Parte A ou B, você tem um período de 8 meses de cadastramento especial, começando com o que ocorrer primeiro:

  • O mês depois que seu contrato terminar; ou
  • O mês depois que sua cobertura em grupo terminar.

Se você escolher a cobertura COBRA ao invés de Medicare, terá que pagar uma multa por cadastramento tardio e terá carência na cobertura se decidir depois que quer cadastrar-se na Parte B. Se você se cadastrar no Medicare Parte A ou B antes de rescindir a cobertura COBRA, seu plano pode rescindir a cobertura complementar. Entretanto, se Medicare Parte A ou B estiver válido ou antes da data que escolher COBRA, seu plano não pode descontinuar sua cobertura COBRA por causa da qualificação no Medicare, mesmo se você se cadastrou na outra parte do Medicare após escolher a COBRA.

Geralmente, se está cadastrado tanto no COBRA quanto no Medicare, o Medicare será o pagador principal e a cobertura COBRA será secundária. O pagador secundário pode não pagar todos os custos não cobertos pelo principal. Alguns planos podem pagar como secundários para o Medicare, mesmo se você não estiver registrado no Medicare. Para mais informações, visite o site medicare.gov/medicare-and-you.

Quem tem direito à Cobertura Complementar?

Você deve satisfazer três requisitos básicos para ter direito à cobertura complementar COBRA:

  • Seu plano de saúde em grupo deve estar coberto pela COBRA;
  • Deve ocorrer um evento de qualificação ; e
  • Você deve ser um beneficiário qualificado daquele evento.

Cobertura do Plano

A COBRA cobre planos de saúde em grupo financiados por um empregador (setor privado ou governo local/estadual) que tenham pelo menos 20 empregados em mais de 50 por cento de seus dias úteis normais no calendário do ano anterior. Tanto os empregados de período integral quanto os de meio período são contados para determinar se um plano tem direito à COBRA. Cada funcionário de meio-período conta como uma fração de um empregado em tempo integral, com a fração igual ao número de horas trabalhadas dividida pelas horas que um empregado deve trabalhar para ser considerado tempo integral. Por exemplo, se os empregados de período integral de uma empresa A trabalham 40 horas por semana, um de meio-período que trabalha 20 horas por semana conta como metade, e um que trabalha 16 horas por semana conta como 25% de um funcionário em tempo integral.

Eventos de Qualificação

“Eventos de qualificação” são situações que levam um indivíduo a perder a cobertura de saúde em grupo. O tipo de evento determina quem são os beneficiários qualificados e o período em que um plano deve oferecer cobertura complementar. A COBRA estabelece apenas os requisitos mínimos para essa cobertura. Um plano deve sempre escolher oferecer períodos mais longos de cobertura complementar e/ou contribuir com o custo.

Esses são considerados eventos de qualificação de funcionário que tem cobertura, se fizerem tal empregado perder a cobertura:

  • Despedimento por qualquer razão que não seja “justa causa”, ou
  • Redução de horas de trabalho do empregado coberto.

Os eventos abaixo são de qualificação para cônjuge ou filho dependente de um empregado se fizerem com que o cônjuge ou filho dependente percam a cobertura:

  • Rescisão do contrato de emprego por qualquer razão que não seja “justa causa”,
  • Redução de horas de trabalho do empregado coberto,
  • O empregado com cobertura se qualificar para Medicare,
  • Divórcio ou separação legal do empregado com cobertura, ou
  • Morte do empregado com cobertura.

Além dos descritos acima, o seguinte evento é qualificado para que um filho dependente de um empregado com cobertura perca a cobertura:

  • Perda do status de “filho dependente” de acordo com as regras do plano. De acordo com a Lei de Proteção e Acessibilidade ao Paciente (Affordable Care Act), os planos que oferecem cobertura aos filhos no plano de seus pais devem manter a cobertura disponível até que o filho alcance a idade de 26 anos.

Beneficiários Qualificados

Um beneficiário qualificado é um empregado que, no dia antes do evento qualificador ocorrer, estava coberto por um plano de saúde em grupo sendo um funcionário com cobertura ou o cônjuge, ex-cônjuge, ou filho dependente desse empregado. Apenas alguns indivíduos podem se tornar beneficiários qualificados devido a um evento qualificador, e o tipo de evento determina quem pode se tornar um beneficiário qualificado quando ocorrer. Um beneficiário qualificado deve ser um empregado que tem cobertura, seu cônjuge ou ex-cônjuge ou o filho dependente. Em alguns casos envolvendo falência do empregador, um empregado aposentado e seu cônjuge, ex-cônjuge ou filho dependente podem ser beneficiários qualificados. Além disso, qualquer filho nascido ou adotado por um empregado que estava coberto durante o período de cobertura complementar é automaticamente considerado um beneficiário qualificado. Representantes do empregador, trabalhadores autônomos e diretores que participam do plano de saúde em grupo também podem ser beneficiários qualificados.

Procedimentos COBRA de Notificação e Escolha

De acordo com a COBRA, os planos de saúde em grupo devem enviar avisos específicos aos empregados que têm cobertura e suas famílias explicando os direitos na COBRA. Os planos também devem explicar os procedimentos sobre como a cobertura complementar COBRA é oferecida, como os beneficiários qualificados podem ter a cobertura complementar e quando pode ser rescindida.

Procedimentos de Notificação

Descrição Resumida do Plano

Os direitos à COBRA, de acordo com o plano, devem ser descritos na Descrição Resumida do Plano (DRP). A DRP é um documento escrito que fornece informações importantes sobre o plano, incluindo quais benefícios estão disponíveis no plano, os direitos dos participantes e beneficiários e como o plano funciona. A ERISA solicita que os planos de saúde em grupo te enviem uma DRP em até 90 dias após você se tornar participante de um plano (ou em até 120 dias após o plano estar sujeito à ERISA). Além disso, se houver mudanças materiais no plano, ele deve enviar um Resumo de Modificações Materiais (RMM) em até 210 dias após o fim do ano do plano, quando as mudanças forem efetivadas. Se os participantes considerarem a mudança como uma redução importante dos serviços ou benefícios cobertos, o administrador do plano deve fornecer o RMM em até 60 dias após a redução ser adotada. Se um participante ou beneficiário solicitar por escrito uma cópia destes ou de qualquer documento do plano, o administrador deve enviá-la em até 30 dias.

Notificação Geral COBRA

Os planos de saúde em grupo devem dar a cada empregado e cônjuge uma notificação geral descrevendo os direitos COBRA nos primeiros 90 dias de cobertura. Os planos podem cumprir com esse requisito incluindo o aviso geral na DRP do plano e entregar a você e ao seu cônjuge neste período.

A notificação geral deve incluir:

  • O nome do plano e o nome, endereço e telefone de alguém que você possa entrar em contato para mais informações sobre a COBRA e o plano;
  • Uma descrição geral da cobertura complementar oferecida pelo plano, e
  • Uma explicação sobre o que você deve fazer para notificar o plano sobre eventos de qualificação ou déficits.

Notificação COBRA de Evento de Qualificação

Um plano de saúde em grupo deve oferecer cobertura complementar se ocorrer um evento de qualificação. O empregador, empregado ou beneficiário deve notificar o plano sobre o evento, e o plano não precisa agir até que receba notificação apropriada. Quem deve enviar a notificação depende do tipo de evento.

O empregador deve notificar o plano se o evento de qualificação for:

  • Desligamento ou redução das horas de trabalho do empregado,
  • Morte do empregado,
  • O empregado coberto se qualificar para Medicare, ou
  • Falência do empregador.

O empregador deve notificar o plano em até 30 dias após a ocorrência.

Você (o funcionário com cobertura ou um dos beneficiários qualificados) deve notificar o plano se o evento de qualificação for:

  • Divórcio,
  • Separação legal, ou
  • Perda do status de filho dependente de acordo com o plano.

Você deve entender as regras do seu plano sobre como enviar notificação se um desses eventos ocorrer. Os planos de saúde em grupo devem ter procedimentos para aviso geral e a DRP sobre como você pode enviar notificações sobre essas ocorrências. O plano pode estabelecer um limite de tempo para essa notificação, mas esse limite não pode ser menor do que 60 dias, iniciando com a mais recente das seguintes:

  • A data que o evento de qualificação ocorrer,
  • A data que você perder (ou perderá) a cobertura do plano como resultado do evento, ou
  • A data que você for informado, através da DRP ou da notificação geral do COBRA, sobre a responsabilidade de notificar o plano e os procedimentos para fazer.

Se seu plano não possui procedimentos claros sobre como notificar um evento de qualificação, você pode notificar entrando em contato com a pessoa ou unidade que opera os assuntos de benefícios do empregado do seu empregador (tais como departamento de recursos humanos). Se seu plano é um plano de múltiplos empregadores, a notificação também pode ser dada ao conselho de administradores e, se o plano for administrado por uma empresa de seguros (ou os benefícios forem dados através de seguro), a notificação pode ser enviada à empresa de seguros.

Notificação de Escolha COBRA

Após receber a notificação de um evento de qualificação, o plano deve enviar aos beneficiários qualificados uma notificação de escolha em até 14 dias. Essa notificação descreve seus direitos à cobertura complementar e como fazer uma escolha. A notificação deve conter todas as informações que irá precisar para entender a cobertura complementar e tomar uma decisão consciente se quer escolher ou não. A notificação também deve fornecer o nome do administrador do plano e te orientar como conseguir mais informações.

Notificação COBRA de Indisponibilidade de Cobertura Complementar

Às vezes, os planos de saúde COBRA podem negar uma solicitação de cobertura complementar ou uma extensão dessa cobertura. Quando um plano nega sua solicitação ou a de qualquer membro da sua família para a cobertura complementar ou uma extensão, ele deve enviar a você ou à sua família uma notificação de indisponibilidade de cobertura complementar em até 14 dias após o recebimento da solicitação e explicar a razão pela qual a solicitação foi negada.

Notificação COBRA de Rescisão Antecipada da Cobertura Complementar

A cobertura complementar geralmente deve estar disponível por um período máximo (18, 29 ou 36 meses). Entretanto, o plano de saúde em grupo pode rescindir essa cobertura antecipadamente, por diversas razões específicas (Veja “Duração da Cobertura Complementar”). Quando um plano decide rescindir a cobertura de forma antecipada por qualquer dessas razões, ele deve enviar ao beneficiário uma notificação dessa rescisão antecipada. A notificação deve ser dada logo após a tomada da decisão, e deve descrever a data que a cobertura irá terminar, a razão para a rescisão e qualquer direito que o beneficiário possa ter de acordo com o plano ou lei aplicável para escolher um grupo alternativo ou cobertura individual.

Regras Especiais para Planos de Múltiplos Empregadores

Os planos de múltiplos empregadores podem adotar algumas regras especiais para as notificações COBRA. Primeiro, um plano nesse formato pode adotar seus próprios limites de tempo para a notificação do evento de qualificação ou de escolha. Um plano de múltiplos empregadores pode escolher não solicitar que os empregadores enviem notificações de eventos, e, ao invés, permitir que o administrador do plano determine quando um evento de qualificação ocorreu. Qualquer regra especial de planos de múltiplos empregadores pode ser estabelecida nos documentos do plano (e DRP).

Procedimentos de Escolha

Seu plano deve te dar pelo menos 60 dias para escolher se quer ou não a cobertura COBRA, começando da data em que o aviso de escolha foi enviado ou da data que você perderia a cobertura do seu plano de saúde em grupo devido a evento de qualificação, o que vier por último.

Cada beneficiário tem o direito de escolher a cobertura complementar. Isso significa que, se tanto você quanto seu cônjuge têm direito a escolher essa cobertura, cada um pode fazer uma escolha diferente. Entretanto, o plano deve permitir que você ou seu cônjuge escolham a cobertura complementar em nome de todos os outros beneficiários qualificados pelo mesmo evento de qualificação, se a escolha não especificar que é cobertura individual. Um pai ou tutor legal de um beneficiário qualificado deve poder escolher em nome de um menor.

Se você dispensar a cobertura complementar durante o período de escolha, você deve ter permissão para revogar sua dispensa e escolher a cobertura complementar, desde que o faça antes do período de escolha terminar. Nesses casos, o plano pode fazer com que a cobertura comece na data que você revogou a dispensa.

Alguns participantes do Programa de Auxílio para Ajuste Comercial (Trade Adjustment Assistance - TAA) têm uma segunda oportunidade para escolher a cobertura complementar COBRA:

  • Indivíduos qualificados e que recebem Auxílio sobre Reajustes Comerciais (Trade Readjustment Allowances),
  • Indivíduos que seriam qualificáveis para receber Auxílio sobre Reajustes Comerciais (Trade Readjustment Allowances), mas ainda não exauriram seus benefícios do seguro-desemprego, e
  • Indivíduos que recebem benefícios do Auxílio para Ajuste Comercial Alternativo (Alternative Trade Adjustment Assistance) ou Auxílio para Ajuste Comercial de Reintegração (Re-employment Trade Adjustment Assistance), e que não optaram por COBRA durante o período geral de escolha.

Esse segundo período de escolha é contado 60 dias a partir do primeiro dia do mês quando um indivíduo for determinado qualificado para os benefícios TAA listados acima e receber tais benefícios. Por exemplo, se um período de escolha geral do indivíduo qualificado ocorrer no início do mês, eles terão aproximadamente 60 dias a mais para escolher ter COBRA. Entretanto, se esse mesmo indivíduo satisfizer os critérios de elegibilidade ao final do mês, os 60 dias ainda são contados a partir do primeiro do mês, dando ao indivíduo aproximadamente 30 dias. Você deve escolher o COBRA não mais de 6 meses após a perda de cobertura relacionada ao TAA. A cobertura COBRA escolhida durante o segundo período de escolha normalmente começa no primeiro dia desse período. Mais informações sobre o Trade Act estão disponíveis no site dol.gov/agencies/eta/tradeact.

Benefícios Conforme a Cobertura Complementar

A cobertura complementar deve ser idêntica à cobertura atualmente disponível no plano para empregados ativos e suas famílias nas mesmas condições. (Geralmente, essa é a mesma cobertura que você teve imediatamente antes do evento qualificável). Você deve receber os mesmos benefícios, opções e serviços que um participante ou beneficiário na mesma condição recebe atualmente no plano, tal como o direito, durante um período de cadastramento, de escolher dentre várias opções de cobertura. Você também está sujeito às mesmas regras e limites que se aplicariam a um participante ou beneficiário na mesma condição, tais como requisitos de co-pagamento, franquias, e limites de cobertura. As regras do plano também se aplicam para registrar reivindicações de benefícios e entrar com pedido de recurso para indeferimentos.

Qualquer mudança nos termos do plano que se aplicam a empregados ativos e suas famílias nas mesmas condições, também irão se aplicar a beneficiários qualificados que recebem a cobertura complementar COBRA. Se você tem ou adotou um filho durante um período de cobertura complementar, seu filho é automaticamente considerado beneficiário e recebe a cobertura complementar. O plano pode permitir que seu filho seja adicionado à cobertura.

Duração da Cobertura Complementar

Períodos Máximos

A COBRA exige que a cobertura complementar se estenda a partir da data do evento de qualificação por um período limitado de 18 ou 36 meses. A duração do tempo para que cada cobertura complementar deva ser disponibilizada (o “período máximo” de cobertura complementar) depende do tipo de evento. Entretanto, um plano pode oferecer períodos mais longos de cobertura além do período máximo exigido por lei.

Quando o evento de qualificação for o despedimento do trabalho do empregado com cobertura (por razões que não sejam de justa causa), ou redução das horas de trabalho, os beneficiários qualificados devem ser elegíveis por 18 meses de cobertura complementar.

Quando o evento de qualificação for o fim do emprego ou redução das horas de trabalho, e o empregado foi qualificado para o Medicare menos de 18 meses antes do evento, a cobertura COBRA para o cônjuge e dependentes do empregado deve ficar disponível por até 36 meses após a data que o empregado foi qualificado para o Medicare. Por exemplo, se um empregado coberto for qualificado para o Medicare 8 meses antes da data de desligamento do seu emprego (desligamento do trabalho seria o evento COBRA), a cobertura COBRA para o cônjuge e filhos deve ficar disponível por até 28 meses (36 meses menos 8 meses).

Para todos os outros eventos qualificáveis, os beneficiários qualificados devem receber 36 meses de cobertura complementar.(1)

Rescisão Antecipada

Um plano de saúde em grupo pode rescindir a cobertura complementar antes do período máximo por qualquer uma das seguintes razões:

  • As prestações não são pagas integralmente em dia;
  • O empregador para de manter qualquer plano de saúde em grupo;
  • Um beneficiário começa a cobertura em outro plano em grupo após escolher a cobertura complementar;
  • Um beneficiário tem direito aos benefícios Medicare após escolher a cobertura complementar; ou
  • Um beneficiário se envolve em fraudes ou outra conduta que justifique a rescisão da cobertura de um participante nas mesmas condições.

Se a cobertura complementar for rescindida antecipadamente, o plano deve enviar uma notificação ao beneficiário. (Veja “Procedimentos COBRA de Notificação e Escolha”).

Se você decidir rescindir sua cobertura COBRA antecipadamente, em geral não poderá se cadastrar em um plano do Mercado fora do período aberto de cadastramento. (Veja “Alternativas para a Cobertura Complementar COBRA”).

Extensão de um Período de 18 Meses de Cobertura Complementar

Existem duas circunstâncias onde os indivíduos que têm direito a um período máximo de 18 meses de cobertura podem ser qualificados para uma extensão desse período máximo. A primeira é quando um beneficiário é deficiente; a segunda é quando ocorre um segundo evento de qualificação.

Deficiência

Se um dos beneficiários na sua família tem uma deficiência e satisfaz certos requisitos, todos os beneficiários qualificados na sua família têm direito a uma extensão de 11 meses do período máximo da cobertura complementar (para um período máximo total de 29 meses de cobertura). O plano pode cobrar dos beneficiários uma prestação mais alta, até 150 por cento do custo da cobertura, durante essa extensão de 11 meses por deficiência.

Os requisitos são: primeiro, que a Administração da Previdência Social (APS) determine que o beneficiário seja deficiente antes do 60º dia da cobertura complementar. E, segundo, que a deficiência se mantenha durante o resto do período de 18 meses da cobertura.

O beneficiário com uma deficiência (ou outra pessoa em seu nome) também deve notificar o plano sobre a determinação da APS. O plano pode estabelecer um limite de tempo para essa notificação sobre a deficiência, mas esse limite não pode ser menor do que 60 dias, iniciando pelo mais recente:

  • A data que a APS enviar a determinação de deficiência;
  • A data que o evento de qualificação ocorrer;
  • A data que o beneficiário perder (ou perderá) a cobertura do plano como resultado do evento; ou
  • A data que o beneficiário for informado, tanto através da DRP ou notificação geral da COBRA, sobre a responsabilidade de informar o plano e os procedimentos para fazer isso.

O direito à extensão por deficiência pode ser encerrado se a APS determinar que o beneficiário não tem mais deficiência. O plano pode exigir que esses beneficiários informem quando essa determinação for feita. Ele deve dar aos beneficiários pelo menos 30 dias após a determinação da APS para enviar tal notificação.

As regras para enviar uma notificação de deficiência e uma de não ter mais deficiência devem estar descritas na DRP do plano (e na notificação de escolha para qualquer oferta de um período de 18 meses de cobertura complementar).

Segundo Evento de Qualificação

Uma extensão de 18 meses pode estar disponível para um beneficiário qualificado enquanto recebe um período máximo de 18 meses de cobertura complementar (dando um total de período máximo de 36 meses de cobertura) se o beneficiário experienciar um segundo evento de qualificação, como por exemplo, morte de um empregado com cobertura, divórcio ou separação legal do empregado e cônjuge, qualificação para Medicare (em algumas circunstâncias), ou perda do status de filho dependente no plano. O segundo evento pode ser um segundo evento de qualificação apenas se fez com que o beneficiário perdesse a cobertura do plano na falta do primeiro evento de qualificação.

Você precisará notificar o plano se um segundo evento ocorrer. As regras para notificar um segundo evento de qualificação devem estar descritas na DRP do plano (e na notificação de escolha para qualquer oferta de um período de 18 meses de cobertura complementar). O plano pode estabelecer um limite de tempo para o envio da notificação, mas esse limite não pode ser menor do que 60 dias do mais recente:

  • A data que o evento de qualificação ocorrer;
  • A data que você perder (ou perderia) a cobertura do plano como resultado de um evento de qualificação; ou
  • A data em que você for informado, através da DPR ou da notificação geral do COBRA, da responsabilidade de notificar o plano e os procedimentos para fazer isso.

Resumo de Eventos de Qualificação, Beneficiários Qualificados e Períodos Máximos de Cobertura Complementar

O Quadro seguinte mostra o período máximo para o qual a cobertura complementar deve ser oferecida para eventos de qualificação específicos e os beneficiários qualificados que têm direito a escolher a cobertura complementar quando o evento ocorrer. Observe que um evento só é de qualificação se fizer com que o beneficiário perca a cobertura do plano.

Evento de QualificaçãoBeneficiários QualificadosPeríodo Máximo de Cobertura Complementar
Despedimento (por razões que não sejam transgressão grave) ou redução das horas de trabalhoEmpregado
Cônjuge
Filho Dependente		18 meses(2)
Cadastro do Empregado no MedicareCônjuge
Filho Dependente		36 meses(3)
Divórcio ou separação legalCônjuge
Filho Dependente		36 meses
Morte do EmpregadoCônjuge
Filho Dependente		36 meses
Perda de estado de “filho dependente” no planoFilho Dependente36 meses

Pagamento para a Cobertura Complementar

Seu plano de saúde em grupo pode exigir que você pague pela cobertura complementar COBRA. O valor máximo cobrado dos beneficiários qualificados não pode exceder 102 por cento do custo do plano de indivíduos na mesma condição com cobertura do plano que não experienciaram um evento de qualificação. Ao calcular os prêmios COBRA, o plano pode incluir os custos pagos tanto pelo empregado quanto pelo empregador, mais um adicional de 2 por cento de taxas administrativas.

Para os beneficiários qualificados que recebem a extensão de 11 meses por deficiência na cobertura complementar, o prêmio para esses meses adicionais pode ser aumentado para 150 por cento do custo total de cobertura do plano.

Os planos podem aumentar os prêmios COBRA para os beneficiários qualificados se o custo do plano aumentar, mas geralmente os planos fixam os prêmios antes de cada ciclo de 12 meses. O plano permite que você pague mensalmente os prêmios exigidos se você pedir, e podem permitir pagamentos em outros intervalos (por exemplo, semanalmente ou por trimestre). A notificação COBRA de escolha deve descrever todas as informações necessárias sobre os prêmios COBRA, quando vencem, e as consequências de pagamento atrasado e não pagamento.

O plano não pode exigir que você pague uma parcela assim que você faz a escolha COBRA. Ele deve oferecer pelo menos 45 dias após a escolha (ou seja, a data que você envia o formulário de escolha se usar correspondência pelo correio) para fazer um pagamento inicial de prêmio. Se você não fizer o pagamento antes do final do período de 45 dias, o plano pode encerrar seus direitos COBRA. O plano deve estabelecer datas de vencimento para qualquer prêmio para períodos subsequentes de cobertura, mas deve fornecer um período de carência de 30 dias para cada pagamento.

Se você não fizer um pagamento no primeiro dia de um período de cobertura, mas pagar no prazo de carência, o plano pode cancelar sua cobertura até que o pagamento seja recebido e então restabelecer a cobertura retroativa ao início do período. O plano pode encerrar a cobertura se o pagamento integral não for recebido antes do período de carência.

Se o valor do pagamento feito ao plano for incorreto, mas não significativamente menor do que o valor devido, o plano deve te notificar do déficit e dar um prazo razoável (com esse objetivo, 30 dias é considerado razoável) para pagar a diferença. O plano não é obrigado a enviar notificações mensais do prêmio, mas deve enviar uma notificação de encerramento antecipado se isso encerrar sua cobertura complementar devido à falta de pagamento em dia.

Como parte do contrato de rescisão, alguns empregadores podem subsidiar ou pagar todo o custo da cobertura de saúde, incluindo a cobertura COBRA, por encerrar com os empregados e suas famílias. Se você recebe esse tipo de benefício, converse com o administrador do seu plano sobre como isso impacta sua cobertura COBRA ou seus direitos especiais de cadastramento.

O Benefício Fiscal de Cobertura de Saúde terminou em 31 de dezembro de 2021.

Se você tem dúvidas sobre o Benefício Fiscal de Cobertura de Saúde, visite o IRS.gov/hctc.

Coordenação com Outras Leis Federais de Benefícios

A Lei da Licença Maternidade/Paternidade e de Licença Médica (Family and Medical Leave Act) exige que os empregadores mantenham a cobertura de qualquer “seguro de saúde em grupo” para empregados de licença segundo a Lei da Licença Maternidade/Paternidade e de Licença Médica (Family and Medical Leave Act) saiam nos mesmos termos e condições de cobertura que teriam caso continuassem a trabalhar. Um funcionário pode escolher não ficar na cobertura do plano de saúde em grupo durante a licença. Entretanto, quando retornar da licença, o empregado tem o direito de ser restabelecido nos mesmos termos que antes da licença, incluindo cobertura para a família ou dependentes, sem qualquer período de carência, exames físicos, exclusão de condições preexistentes etc.

A cobertura de saúde em grupo oferecida na Lei da Licença Maternidade/Paternidade e de Licença Médica (Family and Medical Leave Act) durante uma licença de família ou médica não é a cobertura complementar COBRA, e se ausentar de licença pela Lei não é um evento de qualificação na COBRA. Entretanto, um evento de qualificação na COBRA pode ocorrer quando a obrigação de um empregador de manter os benefícios de saúde pela Lei da Licença Maternidade/Paternidade e de Licença Médica (Family and Medical Leave Act) é rescindida, como quando um empregado que se ausenta de licença pela Lei da Licença Maternidade/Paternidade e de Baixa Médica (Family and Medical Leave Act) decide não retornar ao trabalho e notifica o empregador de sua intenção de não retornar.

A Lei de Proteção e Acessibilidade ao Paciente (Affordable Care Act) oferece proteções adicionais de cobertura em um plano de saúde em grupo baseado no vínculo de trabalho, incluindo a cobertura complementar COBRA. Essas proteções incluem:

  • Extensão da cobertura de filho dependente para a idade de 26,
  • Proibição de limites ou exclusões de cobertura por condições preexistentes,
  • Exclusão de limites vitalícios ou anuais monetários na cobertura para benefícios essenciais de saúde, e
  • Exigência de que os planos de saúde em grupo e as seguradoras forneçam um resumo de fácil entendimento dos benefícios e cobertura de um plano de saúde.

Proteções adicionais que podem se aplicar ao plano de seu empregador incluem cobertura para:

  • Alguns serviços de prevenção (como testes de pressão sanguínea, diabetes e colesterol, visitas regulares de acompanhamento de bebês e crianças, vacinações de rotina, e muitos exames para detecção de câncer) sem divisão de custo; e
  • Serviços de emergência em um departamento de urgências de um hospital fora da rede de seu plano sem aprovação anterior do seu plano.

Função do Governo Federal

As leis de cobertura complementar COBRA são administradas por diversos órgãos. O Departamento do Trabalho e da Fazenda têm jurisdição sobre os planos de saúde em grupo do setor privado. O Departamento da Saúde e Solidariedade Social administra a lei de cobertura complementar quando se aplica aos planos de saúde do governo local e estadual.

A responsabilidade de interpretação do Departamento do Trabalho com a COBRA é limitada aos requisitos de divulgação e notificação da COBRA. O Departamento do Trabalho emitiu regulamentos sobre as cláusulas de notificação COBRA. O Departamento da Fazenda tem a responsabilidade de interpretação para definir a cobertura complementar exigida. A Receita Federal, Departamento da Fazenda, emitiu regulamentos sobre as cláusulas COBRA relacionadas a elegibilidade, cobertura e pagamento. Os Departamento do Trabalho e da Fazenda compartilham a jurisdição para o cumprimento dessas disposições.

Recursos

Se precisar de mais informações sobre a COBRA, a Lei de Proteção e Acessibilidade ao Paciente (Affordable Care Act), HIPAA, ou a ERISA, visite o site dol.gov/agencies/ebsa. Ou entre em contato com a Administração da Segurança dos Benefícios de Empregados no site askebsa.dol.gov ou ligue grátis para 1-866-444-3272.

Os Centros para Serviços Medicare ou Medicaid oferecem informações sobre as disposições da COBRA para empregados do setor público. Para saber mais visite o site cms.gov, entre em contato com o orgão através do e-mail phig@cms.hhs.gov o ligue gratis para 1-888-393-2789 e deixe sua mensagem. Você receberá uma resposta de três a cinco dias úteis.

Os empregados federais são cobertos por uma lei federal similar à COBRA. Esses empregados devem entrar em contato com o departamento de pessoal da sua agência para mais informações ou extensões temporárias dos benefícios de saúde.

Para mais informações sobre a Lei de Proteção e Acessibilidade ao Paciente (Affordable Care Act), visite o site HealthCare.gov.

Mais informações sobre a Lei da Licença Maternidade/Paternidade e de Licença Médica (Family and Medical Leave Act) disponíveis no site dol.gov/agencies/whd ou ligue grátis 1-866-487-9243.

Para mais informações sobre Medicare, visite o site Medicare.gov ou ligue para 1-800-MEDICARE.

Para informações sobre o Programa de Auxílio para Ajuste Comercial (Trade Adjustment Assistance - TAA), visite dol.gov/agencies/eta/tradeact/. Para informações sobre os Benefícios Fiscais da Cobertura de Saúde, visite o site IRS.gov/hctc.

notas de rodapé

  1. De acordo com a cobertura COBRA, alguns aposentados e suas famílias que mantêm o seguro de saúde pós-aposentadoria dos empregadores possuem direitos especiais COBRA, caso o empregador esteja envolvido em processo de falência iniciado em ou após 1º de julho de 1986. Esse livreto não descreve totalmente os direitos COBRA para esse grupo.
  2. Em algumas circunstâncias, os beneficiários qualificados que têm direito a 18 meses de cobertura complementar podem ter direito à extensão por deficiência de um adicional de 11 meses (por um total máximo de 29 meses) ou uma extensão de um adicional de 18 meses devido à ocorrência de um segundo evento de qualificação (por um total máximo de 36 meses). (Veja “Duração da Cobertura Complementar”).
  3. O período real de cobertura complementar pode variar dependendo de fatores como se o direito ao Medicare ocorreu antes ou depois do fim da cobertura pelo empregador ou redução das horas. Para maiores informações, veja “Duração da Cobertura Complementar” ou entre em contato com a Administração de Segurança de Benefícios de Empregados do Departamento do Trabalho no site askebsa.dol.gov ou ligue grátis para 1-866-444-3272.