Guide de l'employé sur les prestations de santé en vertu de COBRA

Table de matières

• Introduction
• Qu'est-ce que la couverture de continuation COBRA ?
• Qui a droit à la couverture de continuation ?
• Notification COBRA et procedures d’élection
• Prestations en vertu de la couverture de continuation
• Durée de la couverture de continuation
• Graphique : Résumé des événements qualifiants, des bénéficiaires qualifiés et des périodes maximales de couverture de continuation
• Paiement de la couverture de continuation
• Coordination avec d'autres lois fédérales sur les prestations
• Rôle du gouvernement fédéral
• Ressources

Introduction

Un plan de santé aide les travailleurs et leurs familles à prendre soin de leurs besoins médicaux essentiels. C'est l'un des avantages les plus importants qu'un employeur puisse offrir.

En vertu de la loi COBRA (Loi de réconciliation budgétaire omnibus consolidée ou Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act), de nombreux employés et leurs familles qui perdraient leur couverture maladie de groupe en raison d'événements graves de la vie peuvent maintenir une couverture dans l’assurance maladie de groupe de l'employeur pendant une durée limitée, généralement à leurs propres frais.

Cette brochure explique vos droits, en vertu de COBRA, à une extension temporaire de la couverture assurance-maladie de groupe fournie par l'employeur, appelée couverture de continuation COBRA. Cela vous donnera :

• Une explication générale de vos droits et responsabilités COBRA ;
• Une description des règles COBRA que les plans d’assurance-maladie de groupe doivent suivre ;
• De mettre en avant vos droits pendant que vous bénéficiez de la couverture de continuation COBRA.

Qu'est-ce que la couverture de continuation COBRA ?

La loi COBRA (Loi de réconciliation budgétaire omnibus consolidée ou Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act) exige que la plupart des plans d'assurance-maladie de groupe fournissent une continuation temporaire de la couverture d'assurance-maladie de groupe qui, autrement, se trouverait résiliée. COBRA exige que la plupart des régimes de santé de groupes offrent une couverture de continuation aux employés couverts, aux anciens employés, aux conjoints, aux ex-conjoints et aux enfants à charge lorsque la couverture de santé de groupe serait autrement perdue en raison de certains événements. Ces événements comprennent :

• Le décès d'un salarié couvert,
• La perte d'emploi ou la réduction des heures d'un employé couvert pour des raisons autres qu'une faute grave,
• Le fait qu’un employé couvert devienne éligible à Medicare,
• Un divorce ou une séparation de corps d'un employé couvert, et
• La perte du statut de personne à charge (et donc de la couverture) d'un enfant en vertu du régime.

Les employeurs peuvent exiger des personnes qui choisissent la prolongation de la couverture qu'elles paient le coût total de la couverture, plus des frais d'administration de 2 %. La prime de couverture de continuation est souvent plus chère que le montant que les employés actifs doivent payer car l'employeur paie généralement une partie du coût de la couverture des employés actifs. La couverture de continuation COBRA ne dure que pendant une période limitée.

COBRA s'applique généralement à tous les régimes d’assurance-maladie de groupe maintenus par des employeurs du secteur privé comptant au moins 20 employés ou par les gouvernements des États et locaux. Toutefois, la loi ne s'applique pas aux plans parrainés par le gouvernement fédéral ou par les églises et certaines organisations liées à l'église. De nombreux États ont des lois similaires à COBRA, y compris celles qui s'appliquent aux assureurs maladie des employeurs de moins de 20 employés (parfois appelées mini-COBRA). Vérifiez auprès du bureau du commissaire aux assurances de votre État pour voir si une telle couverture est disponible pour vous.

En vertu de COBRA, un plan de santé de groupe constitue tout arrangement qu'un employeur établit ou maintient pour fournir aux employés ou à leurs familles des soins médicaux, qu'ils soient fournis par le biais d'une assurance, par un organisme de maintien de la santé, sur les actifs de l'employeur ou par tout autre moyen. Les « soins médicaux » comprennent à cette fin :

• Soins hospitaliers et hospitaliers ambulatoires,
• Soins médicaux,
• Chirurgie et autres prestations médicales majeures,
• Médicaments sur ordonnance, et
• Soins dentaires et d’ophtalmologie.

L'assurance-vie et les prestations d'invalidité ne sont pas considérées comme des « soins médicaux ». COBRA ne couvre pas les plans qui ne fournissent que des prestations d'assurance-vie ou d'invalidité.

Les plans d’assurance-maladie de groupes couverts par la COBRA qui sont parrainés par des employeurs du secteur privé sont généralement régis par la loi sur la sécurité du revenu de retraite des employés (ERISA). L'ERISA n'oblige pas les employeurs à avoir des plans ou à fournir un type ou un niveau particulier d'avantages, mais elle exige que les plans suivent les règles de l'ERISA. L'ERISA donne également aux participants et aux bénéficiaires des droits juridiquement exécutoires.

Alternatives à la couverture de continuation COBRA

Si vous avez le droit de choisir la couverture de continuation COBRA, vous devez considérer toutes les options avant de prendre votre décision. Il peut y avoir des options de couverture santé plus abordables ou plus avantageuses pour vous et votre famille par le biais d'autres couvertures de plans de santé de groupe (comme le plan du conjoint), le Health Insurance Marketplace®, Medicare ou Medicaid.

En vertu de la loi HIPAA (Loi sur la transférabilité et la responsabilité en matière d’assurance maladie ou Health Insurance Portability and Accountability Act), si vous, ou les personnes à charge, perdent leur admissibilité à la couverture santé de groupe, y compris la couverture de continuation, il y a une possibilité de vous inscrire sous statut spécial à une autre couverture d’assurance-maladie de groupe sans attendre la prochaine saison d'ouverture. Par exemple, un employé qui perd l'assurance-maladie de groupe peut être en mesure de s'inscrire au plan de son conjoint pendant une période d'inscription spéciale, ou une personne à charge qui perd son admissibilité à la couverture-maladie de groupe peut être en mesure de s'inscrire au plan d'un autre parent. Pour bénéficier d'une opportunité spéciale d'inscription, vous ou la personne à charge, aurai dû préalablement être éligible au plan auquel vous souhaitez maintenant vous inscrire et vous aurai dû avoir une autre couverture médicale lorsque ce plan vous a été proposé pour la première fois. Vous devez demander une adhésion spéciale dans les 30 jours suivant la perte d'une autre couverture.

La perte de votre couverture d’assurance-maladie basée sur l'emploi vous donne également la possibilité de vous inscrire au marché de l'assurance maladie (Marketplace). La Marketplace vous permet de trouver et de comparer les options d'assurance maladie privée. Grâce au Marketplace, vous pouvez bénéficier d'un crédit d'impôt qui réduit vos primes mensuelles et des réductions de partage des coûts sur vos franchises, votre coassurance et vos quotes-parts.

L'offre de couverture de continuation COBRA ne limite pas votre admissibilité à la couverture Marketplace ou à un crédit d'impôt. Vous pouvez demander une couverture Marketplace sur HealthCare.gov ou en appelant le 1-800-318-2596 (TTY 1-855-889-4325). Pour vous inscrire spécialement à un plan Marketplace, vous devez sélectionner un plan dans les 60 jours avant ou après la perte de votre couverture basée sur l'emploi. De plus, n'importe qui peut s'inscrire à la couverture Marketplace pendant une période d'inscription ouverte. Si vous avez besoin d'une couverture santé entre la perte de votre couverture basée sur l'emploi et le début de la couverture via Marketplace (par exemple, si vous ou un membre de votre famille avez besoin de soins médicaux), vous pouvez choisir la couverture COBRA du régime de votre ancien employeur. Vous bénéficierez alors d'une couverture santé jusqu'au début de la couverture Marketplace.

Grâce au Marketplace, vous pouvez également savoir si vous êtes admissible à une couverture gratuite ou à faible coût de Medicaid ou du programme d'assurance maladie des enfants (CHIP). Vous pouvez demander et vous inscrire à Medicaid et CHIP à tout moment. Si vous êtes admissible, votre couverture commence immédiatement. Visitez HealthCare.gov ou appelez le 1-800-318-2596 (TTY 1-855-889-4325) pour plus d'informations ou pour postuler à ces programmes. Vous pouvez également demander Medicaid en contactant le bureau Medicaid de votre état et en savoir plus sur le programme CHIP de votre état en appelant le 1-877-KIDS NOW (543-7669) ou en visitant le site InsureKidsNow.gov.

Si vous ou la personne à charge choisissent la couverture de continuation COBRA, vous pouvez demander une inscription spéciale à un autre plan de santé de groupe ou à un plan Marketplace si vous avez un nouvel événement d'inscription spécial, tel qu'un mariage, la naissance d'un enfant ou si vous épuisez votre couverture COBRA. Pour épuiser la couverture COBRA, vous ou la personne à charge devez recevoir la période maximale de couverture COBRA disponible sans résiliation anticipée. Gardez à l'esprit que si vous choisissez de résilier votre couverture COBRA plus tôt sans possibilité d'inscription spéciale disponible à ce moment-là, vous devrez attendre la prochaine période d'inscription ouverte pour vous inscrire à la couverture par le biais d'un autre plan de santé de groupe ou du Marketplace.

Medicare est le programme fédéral d'assurance maladie pour les personnes de 65 ans ou plus et certaines personnes plus jeunes handicapées ou souffrant d'insuffisance rénale terminale. En règle générale, si vous perdez votre emploi après votre période d'inscription initiale à Medicare et que vous ne vous êtes pas inscrit à Medicare Part A ou B, vous disposez d'une période d'inscription spéciale de 8 mois, commençant à la première des dates suivantes :

• Le mois suivant la fin de votre emploi ; ou
• Le mois suivant la fin de votre couverture santé de groupe.

Si vous choisissez la couverture COBRA au lieu de Medicare, vous devrez peut-être payer une pénalité d'inscription tardive et vous pourriez avoir une lacune dans la couverture si vous décidez plus tard que vous voulez la partie B. Si vous vous inscrivez à Medicare partie A ou B avant la fin de votre couverture COBRA, votre plan peut mettre fin à votre couverture de continuation. Cependant, si la partie A ou B de Medicare entre en vigueur à la date à laquelle vous avez choisi COBRA ou avant, votre plan ne peut pas interrompre votre couverture COBRA en raison du droit à Medicare, même si vous vous inscrivez à l'autre partie de Medicare après avoir choisi la couverture COBRA.

Généralement, si vous êtes inscrit à la fois à COBRA et à Medicare, Medicare sera le premier payeur et la couverture COBRA paiera en second. Le payeur secondaire peut ne pas payer tous les coûts non couverts. Certains plans peuvent payer comme s'ils étaient secondaires à Medicare, même si vous n'êtes pas inscrit à Medicare. Pour plus d'informations, visitez medicare.gov/medicare-and-you.

Qui a droit à la couverture de continuation ?

Vous devez répondre à trois exigences de base pour pouvoir choisir la couverture de continuation COBRA :

• Votre plan de santé de groupe doit être couvert par COBRA ;
• Un événement qualifiant doit avoir lieu ; et
• Vous devez être un bénéficiaire qualifié pour cet événement.

Couverture du régime

COBRA couvre les régimes d’assurance-maladie de groupes parrainés par un employeur (secteur privé ou gouvernement d'État / local) qui comptait au moins 20 employés sur plus de 50 % de ses jours ouvrables typiques au cours de l'année civile précédente. Les employés à temps plein et à temps partiel sont comptés pour déterminer si un régime est assujetti à COBRA. Chaque salarié à temps partiel compte comme une fraction d'un salarié à temps plein, la fraction étant égale au nombre d'heures travaillées divisé par le nombre d'heures qu'un salarié doit travailler pour être considéré à temps plein. Par exemple, si les employés à temps plein de l'entreprise A travaillent 40 heures par semaine, un employé à temps partiel qui travaille 20 heures par semaine compte pour la moitié d'un employé à temps plein, et un employé à temps partiel qui travaille 16 heures par semaine compte pour les quatre dixièmes d'un employé à temps plein.

Événements qualifiants

Les « événements qualifiants » sont des événements qui entraînent la perte d'une couverture maladie de groupe. Le type d'événement qualifiant détermine qui sont les bénéficiaires qualifiés et la période pendant laquelle un régime doit offrir une couverture de continuation. COBRA établit uniquement les exigences minimales pour la couverture de continuation. Un plan peut toujours choisir de fournir des périodes de couverture de continuation plus longues et/ou de contribuer au coût.

Les événements suivants sont des événements qualifiants pour un employé couvert s'ils entraînent la perte de la couverture de l'employé couvert :

• Résiliation de l'emploi de l'employé couvert pour toute raison autre qu'une « faute grave » ou
• Réduction des heures de travail du salarié couvert.

Les événements suivants sont des événements qualifiants pour un conjoint et un enfant à charge d'un employé couvert s'ils entraînent la perte de la couverture du conjoint ou de l'enfant à charge :

• Résiliation de l'emploi de l'employé couvert pour toute raison autre qu'une « faute grave »,
• Réduction des heures travaillées par le salarié couvert,
• L'employé couvert devient admissible à Medicare,
• Divorce ou séparation légale de l'employé couvert, ou
• Décès du salarié couvert.

En plus de ce qui précède, ce qui suit est un événement qualifiant pour un enfant à charge d'un employé couvert s'il entraîne la perte de la couverture de l'enfant :

• Perte du statut « d'enfant à charge » selon les règles du régime. En vertu de la Loi sur les soins abordables, les plans qui offrent une couverture aux enfants sur le plan de leurs parents doivent rendre la couverture disponible jusqu'à ce que l'enfant atteigne l'âge de 26 ans.

Bénéficiaires qualifiés

Un bénéficiaire qualifié est un employé qui, la veille d'un événement qualifiant, était couvert par plan d'assurance-maladie de groupe alors qu’il était un employé couvert ou le conjoint, l'ex-conjoint ou l'enfant à charge d'un employé couvert. Seules certaines personnes peuvent devenir des bénéficiaires qualifiés en raison d'un événement qualifiant, et le type d'événement qualifiant, lorsqu’il se produit, détermine qui peut devenir un bénéficiaire qualifié. Un bénéficiaire qualifié doit être un employé couvert, le conjoint ou l'ancien conjoint de l'employé ou l'enfant à charge de l'employé. Dans certains cas impliquant la faillite d'un employeur, un employé retraité et son conjoint, son ex-conjoint ou ses enfants à charge peuvent être des bénéficiaires qualifiés. De plus, tout enfant né ou placé en adoption auprès d'un employé couvert pendant une période de couverture de continuation est automatiquement considéré comme un bénéficiaire qualifié. Les agents d'un employeur, les entrepreneurs indépendants et les administrateurs qui participent au plan de santé de groupe peuvent également être des bénéficiaires qualifiés.

Notification COBRA et procédures d'élection

Sous COBRA, les plans d’assurance-maladie de groupe doivent fournir aux employés couverts et à leurs familles des notifications spécifiques expliquant leurs droits COBRA. Les plans doivent également avoir des procédures sur la façon dont la couverture de continuation COBRA est offerte, comment les bénéficiaires qualifiés peuvent choisir la couverture de continuation et quand elle peut être résiliée.

Procédures de notification

Description sommaire du plan d’assurance

Les droits COBRA fournis dans le cadre du plan doivent être décrits dans la Description sommaire du plan (SPD). La SPD est un document écrit qui communique des informations importantes sur le plan, y compris les prestations disponibles en vertu du plan, les droits des participants et des bénéficiaires en vertu du plan et le fonctionnement du plan. L'ERISA exige que les plans d’assurance-maladie de groupe vous donnent un SPD dans les 90 jours suivant votre adhésion au plan (ou dans les 120 jours après que le plan est devenu assujetti à l'ERISA). De plus, si des changements importants sont apportés au plan, celui-ci doit vous fournir un Résumé des modifications importantes (SMM) au plus tard 210 jours après la fin de l'année du plan au cours de laquelle les changements entrent en vigueur. Si les adhérents considèrent la modification comme une réduction importante des services ou prestations couverts, l'administrateur du plan doit fournir le SMM dans les 60 jours suivant l'adoption de la réduction. Si un participant ou un bénéficiaire couvert demande par écrit une copie de ces documents ou de tout autre document du plan, l'administrateur du plan doit les fournir dans les 30 jours.

Notification générale COBRA

Les plans de santé de groupes doivent donner à chaque employé et conjoint une Notification générale décrivant les droits COBRA dans les 90 premiers jours de couverture. Les plans d’assurance de groupes de santé peuvent répondre à cette exigence en inscrivant la notice générale dans la SPD du plan et en la remettant à vous et à votre conjoint dans ce délai.

La Notification générale doit comporter :

• Le nom du plan et le nom, l'adresse et le numéro de téléphone d'une personne que vous pouvez contacter pour plus d'informations sur COBRA et le plan ;
• Une description générale de la couverture de continuation fournie en vertu du plan, et
• Une explication de ce que vous devez faire pour notifier au plan des événements qualifiants ou des handicaps.

Notification d'événement qualifiant COBRA

Un plan de santé de groupe doit offrir une couverture de continuation si un événement qualifiant se produit. L'employeur, l'employé ou le bénéficiaire doit notifier le plan de santé de groupe de l'événement qualifiant, et le plan n'est pas tenu d'agir jusqu'à ce qu'il reçoive une notification appropriée. La personne qui doit donner un pré-notification dépend du type d'épreuve qualifiant.

L'employeur doit notifier le plan si l'événement qualifiant est :

• Un licenciement ou réduction des heures de travail du salarié couvert,
• Le décès du salarié couvert,
• Un employé couvert ayant droit à Medicare, ou
• La faillite de l'employeur.

L'employeur doit informer le plan dans les 30 jours suivant l'événement.

Vous (l'employé couvert ou l'un des bénéficiaires qualifiés) devez informer le plan si l'événement qualifiant est :

• Un divorce,
• Une séparation légale, ou
• La perte du statut de personne à charge d'un enfant en vertu du régime.

Vous devez comprendre les règles de votre plan sur la façon de fournir une notification si l'un de ces événements admissibles se produit. Les plans d’assurance-maladie de groupe doivent avoir des procédures dans la notification générale et la SPD pour savoir comment vous pouvez fournir une notification de ces types d'événements qualifiants. Le plan peut fixer un délai pour fournir cette notification, mais ce délai ne peut être inférieur à 60 jours, à compter du dernier en date parmi :

• La date à laquelle l'évènement qualificatif a lieu,
• La date à laquelle vous perdez (ou perdriez) la couverture du plan en raison de l'événement qualifiant, ou
• La date à laquelle vous êtes informé, par la fourniture de la SPD ou de la notification générale COBRA, de la responsabilité de notifier le plan et des procédures pour le faire.

Si votre plan n'a pas de procédures raisonnables sur la façon de notifier un événement qualifiant, vous pouvez donner une notification en communiquant avec la personne ou l'unité qui s'occupe des questions d'avantages sociaux de votre employeur (comme le service des ressources humaines). Si votre plan est un plan interentreprises, une notification peut également être donnée au conseil d'administration mixte et, si le plan est administré par une compagnie d'assurance (ou si les prestations sont fournies par le biais d'une assurance), une notification peut être donnée à la compagnie d'assurance.

Notification de décision COBRA

Une fois que le plan a reçu la notification d'un événement qualifiant, il doit fournir aux bénéficiaires qualifiés une notification de choix dans les 14 jours. La notification de décision décrit leurs droits à la couverture de continuation et comment faire un choix. La notification doit contenir toutes les informations dont vous aurez besoin pour comprendre la couverture de continuation et prendre une décision éclairée de la choisir ou non. La notification doit également fournir le nom de l'administrateur COBRA du plan et vous dire comment obtenir plus d'informations.

Notification COBRA d'indisponibilité de couverture de continuation

Les plans d’assurance-maladie de groupes peuvent parfois refuser une demande de couverture de continuation ou d'extension de couverture de continuation. Lorsqu'un plan refuse votre demande ou celle d'un membre de votre famille pour la prolongation de la couverture ou la demande de prolongation, le plan doit vous donner, à vous ou au membre de votre famille, une notification d'indisponibilité de la prolongation de la couverture dans les 14 jours suivant la réception de la demande et expliquer la raison de refus de la demande.

Notification COBRA de résiliation anticipée de couverture de continuation

La couverture de continuation doit généralement être disponible pour une période maximale (18, 29 ou 36 mois). Le plan de santé de groupe peut résilier la couverture de continuation plus tôt, cependant, pour un certain nombre de raisons spécifiques.(Voir "Durée de la couverture de continuation".) Lorsqu'un plan de groupe d'assurance-maladie décide de résilier la couverture de continuation de manière anticipée pour l'une de ces raisons, le plan doit donner au bénéficiaire qualifié une notification de résiliation anticipée. La notification doit être donnée dès que possible après la prise de décision et doit décrire la date à laquelle la couverture prendra fin, le motif de la résiliation et tout droit que le bénéficiaire qualifié peut avoir en vertu du plan ou de la loi applicable de choisir un autre groupe ou une personne couverture.

Règles particulières pour les plans interentreprises

Les plans multi-employeurs sont autorisés à adopter certaines règles spéciales pour les notifications COBRA. Premièrement, un plan interentreprises peut adopter ses propres délais uniformes pour la notification d'événement qualifiant ou la notification de décisions. Un plan interentreprises peut également choisir de ne pas obliger les employeurs à fournir des Notification d'événement qualifiant, mais plutôt de demander à l'administrateur du plan de déterminer quand un événement qualifiant s'est produit. Les éventuelles règles particulières du plan interentreprises doivent être précisées dans les documents du plan (et la SPD).

Procédures de décisions

Votre plan doit vous donner au moins 60 jours pour choisir d'opter ou non pour la couverture COBRA, à compter de la date à laquelle la notification de décision est fournie ou de la date à laquelle vous perdriez autrement la couverture de votre plan de santé de groupe en raison de l'événement qualifiant, selon la date la plus tardive.

Chaque bénéficiaire qualifié a un droit indépendant de choisir la couverture de continuation. Cela signifie que si vous et votre conjoint avez tous deux le droit de choisir la couverture de continuation, vous pouvez chacun faire un choix différent. Toutefois, le plan doit vous permettre, à vous ou à votre conjoint, de choisir la prolongation de la couverture au nom de tous les autres bénéficiaires qualifiés pour le même événement qualifiant, si le choix ne précise pas qu'il s'agit d'une couverture personnelle. Un parent ou tuteur légal d'un bénéficiaire qualifié doit également être autorisé à choisir au nom d'un enfant mineur.

Si vous renoncez à la prolongation de la couverture pendant la période de décision, vous devez être autorisé à révoquer ultérieurement votre renonciation à la couverture et à choisir la prolongation de la couverture, pourvu que vous le fassiez avant la fin de la période de décision. Dans de tels cas, le plan peut faire en sorte que la couverture continue commence à la date à laquelle vous avez révoqué la renonciation.

Certains participants au Programme d'aide à l'ajustement commercial (TAA) ont une deuxième possibilité d'opter pour la continuation de la couverture COBRA :

• Les personnes éligibles et qui reçoivent des indemnités de réajustement commercial,
• Les personnes qui seraient éligibles pour recevoir des indemnités de réajustement commercial, mais qui n'ont pas encore épuisé leurs prestations d'assurance-chômage, et
• Les personnes qui reçoivent des prestations au titre de l'Aide à l'ajustement commercial alternatif ou de l'Aide à l'ajustement commercial au réemploi, et qui n'ont pas choisi COBRA pendant la période des élections générales.

Cette deuxième période de décision est mesurée 60 jours à compter du premier jour du mois au cours duquel une personne est déterminée admissible aux avantages de la TAA énumérés ci-dessus et reçoit ces avantages. Par exemple, si la période des élections générales d'un individu éligible s'achève au début du mois, il disposerait d'environ 60 jours supplémentaires pour élire COBRA. Cependant, si ce même individu répond aux critères d'admissibilité à la fin du mois, les 60 jours sont toujours mesurés à partir du premier du mois, ce qui donne en fait à l'individu environ 30 jours. Vous devez choisir COBRA au plus tard 6 mois après la perte de couverture liée à la TAA. La couverture COBRA choisie au cours de la deuxième période de décision commence généralement le premier jour de cette période. Plus d'informations sur la loi sur le commerce sont disponibles sur dol.gov/agencies/eta/tradeact.

Prestations en vertu de la couverture de continuation

La couverture de continuation doit être identique à la couverture actuellement offerte par le plan aux employés actifs se trouvant dans une situation similaire et à leurs familles. (Généralement, il s'agit de la même couverture que celle que vous aviez immédiatement avant l'événement qualifiant.) Vous devez recevoir les mêmes avantages, choix et services qu'un participant ou bénéficiaire dans une situation similaire reçoit actuellement en vertu du plan, comme le droit lors d'une inscription ouverte saison pour choisir parmi les options de couverture disponibles. Vous êtes également soumis aux mêmes règles et limites qui s'appliqueraient à un participant ou bénéficiaire dans une situation similaire, telles que les exigences de copaiement, les franchises et les limites de couverture. Les règles du plan relatives au dépôt des demandes de prestations et à l'appel de tout refus de réclamation s'appliquent également.

Toute modification apportée aux conditions du plan qui s'applique aux employés actifs dans une situation similaire et à leurs familles s'appliquera également aux bénéficiaires qualifiés bénéficiant de la couverture de continuation COBRA. Si vous avez ou adoptez un enfant pendant une période de couverture de continuation, votre enfant est automatiquement considéré comme un bénéficiaire qualifié bénéficiant de la couverture de continuation. Le plan doit permettre d'ajouter votre enfant à la couverture de continuation.

Durée de la couverture de continuation

Périodes maximales

COBRA exige que la couverture continue s'étende à partir de la date de l'événement qualifiant pour une période limitée de 18 ou 36 mois. La durée pendant laquelle la couverture de continuation doit être disponible (la "période maximale" de la couverture de continuation) dépend du type d'événement qualifiant. Toutefois, un plan peut prévoir des périodes de couverture plus longues au-delà de la période maximale requise par la loi.

Lorsque l'événement qualifiant est la cessation d'emploi de l'employé couvert (pour des raisons autres qu'une faute grave) ou la réduction des heures de travail, les bénéficiaires qualifiés doivent être admissibles à 18 mois de couverture de continuation.

Lorsque l'événement qualifiant est la fin de l'emploi ou la réduction des heures de travail de l'employé, et que l'employé a eu droit à Medicare moins de 18 mois avant l'événement qualifiant, la couverture COBRA pour le conjoint et les personnes à charge de l'employé doit être disponible jusqu'à 36 mois après la date à laquelle l'employé devient admissible à Medicare. Par exemple, si un employé couvert devient admissible à Medicare 8 mois avant la date de fin de son emploi (la cessation d'emploi est l'événement qualifiant COBRA), la couverture COBRA pour son conjoint et ses enfants doit être disponible jusqu'à 28 mois (36 mois moins 8 mois).

Pour tous les autres événements qualifiants, les bénéficiaires éligibles doivent recevoir 36 mois de couverture de continuation.⁽¹⁾

Résiliation anticipée

Un plan de santé de groupe peut résilier la couverture de continuation avant la fin de la période maximale pour l'une des raisons suivantes :

• Les primes ne sont pas payées intégralement en temps opportun ;
• L'employeur cesse de maintenir tout plan d'assurance-maladie de groupe ;
• Un bénéficiaire qualifié commence à être couvert par un autre plan d'assurance-maladie de groupe après avoir choisi la continuation de la couverture ;
• Un bénéficiaire qualifié a droit aux prestations de Medicare après avoir choisi la couverture de continuation ; ou
• Un bénéficiaire qualifié se livre à une fraude ou à une autre conduite qui justifierait la résiliation de la couverture d'un participant ou d'un bénéficiaire dans une situation similaire qui ne bénéficie pas de la couverture de continuation.

Si la couverture de continuation est résiliée par anticipation, le plan doit fournir au bénéficiaire qualifié une notification de résiliation anticipée (Voir "Notification COBRA et procédures d'élection".)

Si vous décidez de résilier votre couverture COBRA plus tôt, vous ne pourrez généralement pas vous inscrire à un plan Marketplace en dehors de la période d'inscription ouverte (Voir "Alternatives à la couverture de continuation COBRA".)

Prolongation d'une période de couverture de continuation de 18 mois

Il existe deux circonstances dans lesquelles les personnes ayant droit à une période maximale de couverture de continuation de 18 mois peuvent devenir éligibles à une prolongation de cette période maximale.

La première est lorsqu'un bénéficiaire qualifié est invalide ; la seconde est lorsqu'un deuxième événement qualifiant se produit.

Invalidité

Si l'un des bénéficiaires qualifiés de votre famille est invalide et remplit certaines conditions, tous les bénéficiaires qualifiés de votre famille ont droit à une prolongation de 11 mois de la période maximale de couverture de continuation (pour une période maximale totale de 29 mois de couverture). Le plan peut facturer aux bénéficiaires qualifiés une prime accrue, jusqu'à 150 % du coût de la couverture, pendant la prolongation de l'invalidité de 11 mois.

Les exigences sont, premièrement, que l'Administration de la sécurité sociale (SSA) détermine que le bénéficiaire qualifié est invalide avant le 60e jour de la couverture de continuation et, deuxièmement, que l'invalidité continue pendant le reste de la période de 18 mois de couverture de continuation.

Le bénéficiaire qualifié invalide (ou une autre personne en son nom) doit également notifier le plan de la détermination de la SSA. Le plan peut fixer un délai pour fournir cette notification d'invalidité, mais ce délai ne peut être inférieur à 60 jours, à compter du plus tardif des jours suivants :

• La date à laquelle la SSA émet la décision d'invalidité ;
• La date à laquelle l'événement qualifiant a lieu ;
• La date à laquelle le bénéficiaire qualifié perd (ou perdrait) sa couverture en vertu du plan à la suite de l'événement qualifiant ; ou
• La date à laquelle le bénéficiaire qualifié est informé, par la remise de la SPD ou de la notification générale COBRA, de la responsabilité de notifier le plan et des procédures pour le faire.

Le droit à l'extension d'invalidité peut être résilié si la SSA détermine que le bénéficiaire qualifié n'est plus invalide. Le plan peut exiger que les bénéficiaires qualifiés invalides fournissent une pré-notification lorsqu'une telle décision est prise. Le plan doit donner aux bénéficiaires qualifiés au moins 30 jours après la détermination de la SSA pour fournir une telle notification.

Les modalités de remise d'une notification d'invalidité et d'une notification de fin d'invalidité doivent être décrites dans le SPD du plan (et dans la notification de décision pour toute offre de prolongation de 18 mois).

Deuxième évènement qualifiant

Une prolongation de 18 mois peut être disponible pour un bénéficiaire qualifié tout en bénéficiant d'une période maximale de couverture de continuation de 18 mois (donnant une période maximale totale de 36 mois de couverture de continuation) si le bénéficiaire qualifié subit un deuxième événement éligible, par exemple, le décès d'un employé couvert, divorce ou séparation légale de l'employé couvert et de son conjoint, droit à Medicare (dans certaines circonstances) ou perte du statut d'enfant à charge dans le cadre du plan. Le deuxième événement peut être un deuxième événement qualifiant seulement s'il aurait fait perdre au bénéficiaire qualifié la couverture en vertu du plan en l'absence du premier événement qualifiant.

Vous devrez notifier le plan si un deuxième événement qualifiant se produit. Les règles de notification d'un deuxième événement qualifiant doivent être décrites dans le DPU du plan (et dans la notification de décision pour toute offre d'une période de couverture de prolongation de 18 mois). Le plan peut fixer un délai pour fournir cette notification, mais ce délai ne peut être inférieur à 60 jours à compter du dernier en date des jours suivants :

• La date à laquelle l'événement qualifiant a lieu ;
• La date à laquelle vous perdez (ou perdriez) la couverture en vertu du plan à la suite de l'événement qualifiant ; ou
• La date à laquelle vous êtes informé, par la fourniture de la SPD ou de la notification générale COBRA, de la responsabilité de notifier le plan et des procédures pour le faire.

Résumé des événements qualifiants, des bénéficiaires qualifiés et des périodes maximales de couverture de continuation

Le tableau suivant indique la période maximale pendant laquelle la couverture de continuation doit être offerte pour les événements qualifiants spécifiques et les bénéficiaires qualifiés qui ont le droit de choisir la couverture de continuation lorsque l'événement spécifique se produit. Notez qu'un événement n'est un événement qualifiant que s'il fait perdre au bénéficiaire qualifié la couverture en vertu du plan.

Paiement de la couverture de continuation

Votre plan d'assurance-maladie de groupe peut vous obliger à payer pour la continuation de la couverture COBRA. Le montant maximum facturé aux bénéficiaires qualifiés ne peut pas dépasser 102 % du coût du plan pour les personnes dans une situation similaire couvertes par le plan qui n'ont pas subi d'événement éligible. Dans le calcul des primes COBRA, le plan peut inclure les coûts payés par l'employé et l'employeur, plus 2 % supplémentaires pour les frais administratifs.

Pour les bénéficiaires qualifiés bénéficiant de l'extension de la couverture d'invalidité de 11 mois, la prime pour ces mois supplémentaires peut être portée à 150 % du coût total de la couverture du plan.

Les plans peuvent augmenter les primes COBRA pour les bénéficiaires qualifiés si le coût du plan augmente, mais généralement les plans doivent fixer les primes avant chaque cycle de prime de 12 mois. Le plan doit vous permettre de payer les primes requises sur une base mensuelle si vous le demandez, et peut permettre des paiements à d'autres intervalles (par exemple, hebdomadaires ou trimestriels). La Notification de décision COBRA doit décrire toutes les informations nécessaires sur les primes COBRA, quand elles sont dues, et les conséquences de retard de paiement et de non-paiement.

Le plan ne peut pas vous obliger à payer une prime lorsque vous faites le choix COBRA. Il doit fournir au moins 45 jours après que vous avez choisi COBRA (c'est-à-dire la date à laquelle vous envoyez le formulaire de choix si vous utilisez un courrier de première classe) pour que vous puissiez effectuer un paiement de prime initial. Si vous n'effectuez aucun paiement avant la fin de la période initiale de 45 jours, le plan peut mettre fin à vos droits COBRA. Le plan doit fixer des dates d'échéance pour toutes les primes pour les périodes de couverture ultérieures, mais il doit prévoir un délai de grâce minimum de 30 jours pour chaque paiement.

Si vous ne payez pas de prime le premier jour d'une période de couverture, mais que vous la payez dans le délai de grâce, le plan peut annuler votre couverture jusqu'à ce que le paiement soit reçu, puis rétablir la couverture rétroactivement au début de la période. Le plan peut résilier la couverture si le paiement intégral n'est pas reçu avant la fin d'un délai de grâce.

Si le montant d'un paiement versé au plan est inexact, mais n'est pas significativement inférieur au montant dû, le plan doit vous Notifier du déficit et vous accorder un délai raisonnable (à cette fin, 30 jours est considéré comme raisonnable) pour payer la différence. Le plan n'est pas obligé d'envoyer des Notifications de prime mensuelles, mais doit fournir une notification de résiliation anticipée s'il met fin à votre couverture de continuation en raison de votre incapacité à effectuer un paiement en temps opportun.

Dans le cadre d'un accord de licenciement, certains employeurs peuvent subventionner ou payer l'intégralité du coût de la couverture santé, y compris la couverture COBRA, pour les employés licenciés et leurs familles. Si vous recevez ce type de prestation, parlez à votre administrateur de plan de la façon dont cela affecte votre couverture COBRA ou vos droits d'inscription spéciaux.

Le crédit d'impôt pour la couverture santé a expiré le 31 décembre 2021.

Si vous avez des questions sur le crédit d'impôt pour la couverture santé, visitez IRS.gov/hctc.

Coordination avec d'autres lois fédérales sur les prestations

La loi sur le congé familial et médical oblige les employeurs à maintenir une couverture au titre de toute « assurance maladie de groupe » pour les employés en congé en vertu de la loi sur le congé familial et médical selon les mêmes conditions que la couverture aurait été fournie si l'employé avait continué à travailler. Un employé peut choisir de ne pas conserver la couverture du plan d'assurance maladie de groupe pendant le congé FMLA. Cependant, lorsqu'un employé revient de congé, l'employé a le droit d'être réintégré aux mêmes conditions qu'avant de prendre le congé, y compris les couvertures familiales ou de personnes à charge, sans aucune période de référence, examen physique, exclusion pour des conditions préexistantes, etc.

La couverture médicale de groupe fournie en vertu de la loi sur les congés familiaux et médicaux pendant un congé familial ou médical n'est pas une couverture de continuation COBRA, et prendre un congé en vertu de la loi n'est pas un événement qualifiant en vertu de COBRA. Un événement qualifiant COBRA peut toutefois se produire lorsque l'obligation d'un employeur de maintenir les prestations de santé en vertu de la loi sur le congé familial et médical cesse, par exemple lorsqu'un employé prenant un congé en vertu de la loi sur le congé familial et médical décide de ne pas retourner au travail et informe un employeur de son l'intention de ne pas revenir.

La loi sur les soins abordables prévoit des protections supplémentaires pour la couverture dans le cadre d'un plan de santé de groupe basé sur l'emploi, y compris la couverture de continuation COBRA. Ces protections incluent:

• L’extension de la couverture Enfant à charge jusqu'à 26 ans,
• L’interdiction des limites ou exclusions de couverture pour des affections préexistantes,
• L’interdiction limites à vie ou annuelles en dollars sur la couverture des prestations de santé essentielles, et
• La demande que les plans de santé de groupes et les assureurs fournissent un résumé facile à comprendre des avantages et de la couverture d'un plan de santé.

Les protections supplémentaires qui peuvent s'appliquer au plan de votre employeur comprennent la couverture pour :

• Certains services préventifs (tels que les tests de tension artérielle, de diabète et de cholestérol, les visites régulières du bébé et de l'enfant en bonne santé, les vaccinations de routine et de nombreux dépistages du cancer) sans partage des coûts ; et
• Services d'urgence dans un service d'urgence d'un hôpital hors du réseau de votre plan sans l'approbation préalable de votre plan d'assurance maladie.

Rôle du gouvernement federal

Les lois sur la couverture de continuation COBRA sont administrées par plusieurs agences. Les départements du Travail et le Trésor ont compétence sur les plans d’assurance-maladie de groupes du secteur privé. Le ministère de la Santé et des Services sociaux administre la loi sur la continuation de la couverture telle qu'elle s'applique aux plans de santé des États et des collectivités locales.

La responsabilité d'interprétation du ministère du Travail pour COBRA est limitée aux exigences de divulgation et de notification de COBRA. Le ministère du Travail a publié des règlements sur les dispositions de notification COBRA. Le Département du Trésor a la responsabilité d'interpréter pour définir la couverture de continuation requise. L'Internal Revenue Service (Administration fiscale), le Département du Trésor ont respectivement publié des règlements sur les dispositions de la COBRA relatives à l'admissibilité, à la couverture et au paiement. Les départements du Travail et du Trésor se partagent la compétence pour l'application de ces dispositions.

Ressources

Si vous avez besoin de plus d'informations sur COBRA, la loi sur les soins abordables, HIPAA ou ERISA, visitez dol.gov/agencies/ebsa. Ou contactez l'administration de la sécurité des avantages du personnel sur askebsa.dol.gov ou appelez sans frais le 1-866-444-3272.

Les Centers for Medicare et Medicaid Services offrent des informations sur les dispositions COBRA pour les employés du secteur public. Pour en savoir plus, visitez cms.gov, contactez l'agence par courriel à phig@cms.hhs.gov, ou appeler sans frais au 1-888-393-2789 et laisser un message. Vous devriez recevoir une réponse dans les trois à cinq jours ouvrables.

Les employés fédéraux sont couverts par une loi fédérale similaire à COBRA. Ces employés doivent contacter le bureau du personnel desservant leur agence pour plus d'informations sur les extensions temporaires des prestations de santé.

Pour plus d'informations sur la Loi sur les soins abordables, visitez HealthCare.gov.

De plus amples informations sur la loi sur le congé familial et médical sont disponibles sur dol.gov/agencies/whd ou appelez sans frais le 1-866-487-9243.

Pour plus d'informations sur Medicare, visitez Medicare.gov ou appelez le 1-800-MEDICARE.

Pour plus d'informations sur le programme d'aide à l'ajustement commercial (TAA), rendez-vous sur dol.gov/agencies/eta/tradeact/. Pour plus d'informations sur le crédit d'impôt pour la couverture santé, visitez IRS.gov/hctc.

Notes explicatives

1. En vertu de la COBRA, certains retraités et les membres de leur famille qui bénéficient d'une couverture médicale après la retraite de la part des employeurs ont des droits COBRA spéciaux dans le cas où l'employeur est impliqué dans une procédure de faillite entamée le 1er juillet 1986 ou après. Cette brochure ne décrit pas entièrement les droits COBRA de ce groupe.
2. Dans certaines circonstances, les bénéficiaires qualifiés ayant droit à 18 mois de couverture de continuation peuvent avoir droit à une prolongation d'invalidité de 11 mois supplémentaires (pour un maximum total de 29 mois) ou à une prolongation de 18 mois supplémentaire en raison de la survenance d'un deuxième événement (pour un total maximum de 36 mois). (Voir "Durée de la couverture de continuation.".)
3. La période réelle de couverture de continuation peut varier en fonction de facteurs tels que le fait que le droit à l'assurance-maladie ait eu lieu avant ou après la fin de l'emploi de l'employé couvert ou la réduction des heures. Pour plus d'informations, reportez-vous à la section Durée de la couverture continue ou contactez l'administration de la sécurité des avantages du personnel du ministère du Travail au askebsa.dol.gov ou appelez sans frais au 1-866-444-3272.