Lalwa federal egzije pou gen parite ant avantaj pou pwoblèm sante mantal/itilizasyon sibstans tankou dwòg ak alkòl ak avantaj medikal/chirijikal. Sa vle di plan sante yo pa kapab bloke aksè w pou jwenn avantaj pou pwoblèm sante mantal ak abi sibstans tankou dwòg ak alkòl ki pa aplike pou avantaj medikal ak chirijikal. Gid sa a pral ede w konprann dwa parite w yo. Si w gen kesyon, rele yon Konseye Avantaj EBSA nan 1-866-444-3272. Apèl la ak èd la gratis pou ou. Nou kapab ede.
Objektif pwoteksyon parite sante mantal yo dapre lalwa se pou asire avantaj pou pwoblèm sante mantal ak konsomasyon abiziv sibstans tankou dwòg oswa alkòl ou espere resevwa yo, yo garanti menm jan ak avantaj medikal/chirijikal yo, san pa gen baryè ak obstak nan aksè ki pa aplike pou avantaj medikal/chirijikal. Gid sa a:
- ede w detèmine èske plan sante w la dwe founi parite epi swiv règleman sa yo;
- eksplike pwoteksyon lalwa bay yo;
- mete aksan sou “siyal alèt” ou dwe siveye yo;
- di w kijan pou w jwenn plis enfòmasyon konsènan avantaj ou yo pou pwoblèm mantal ak konsomasyon abiziv sibstans tankou dwòg ak alkòl; epi
- eksplike w sa w dwe fè si yo te refize pwoteksyon asirans pou avantaj ou yo pou pwoblèm sante mantal ak konsomasyon abizif sibstans tankou dwòg ak alkòl.
Kisa Parite nan Zafè Sante Mantal ye?
Parite nan zafè sante mantal se egzijans legal pou plan sante kolektif yo ak enstitisyon ki emèt asirans sante kolektif yo, yo founi avantaj pou sante mantal yon fason ki menmjan ak fason yo founi avantaj medikal/chirijikal yo.
Pandan parite nan zafè sante mantal pa egzije plan sante yo pou yo kouvri sèvis pou avantaj sante mantal yo, si gen avantaj santal mantal ki ofri, yo dwe garanti yon fason ki egal (avèk parite) avèk fason yo garanti lòt avantaj medikal/chirijikal yo.
Lwa sou Parite Sante Mantal ak Ekilib Adiksyon (Mental Health Parity and Addiction Equity Act, MHPAEA) se lwa federal ki egzije parite ant avantaj sante mantal ki garanti yo, sa ki gen ladann avantaj pou pwoblèm itilizasyon sibstans tankou dwòg ak alkòl, ak avantaj medikal oswa chirijikal. Yon lòt fason nou kapab di sa, kòm egzanp, yon plan sante ta dwe founi menm aksè a ak menm nivo avantaj yo pou yon moun ki gen depresyon, oswa yon pwoblèm nan fason li manje, oswa yon adiksyon a dwòg lè w fè konparezon an avèk sa plan an ta ap founi pou yon moun ki gen yon pwoblèm medikal, tankou dyabèt (maladi sik) oswa pwoblèm kè.
Èske Parite nan zafè Sante Mantal Aplikab pou Mwen?
Sa depannde ki kalite plan ou enskri a. Pwoteksyon parite nan sante mantal disponib pou moun ki enskri nan:
- plan sante kolektif ki anrapò ak anplwa ki swa “asire” (yo achte asirans nan men yon konpayi sou mache gwoup la) oswa “oto-finanse” (kote plan an peye reklamasyon yo pou tèt li avèk pwòp fon li yo) ki ofri ni avantaj medikal/chirijikal ni avantaj sante mantal;
- plan sante endividyèl ak plan sante ki baze sou ti gwoup anplwayè (ant 2 ak 50 anplwaye) ki achte atravè Health Insurance Marketplace® la;
- kèk plan Medicaid, gen pami yo plan swen Medicaid jere; oswa
- Pwogram Asirans Sante Timoun yo (Children’s Health Insurance Program; CHIP).
Dapre Lwa sou Swen Abòdab (Affordable Care Act) la, pifò plan sante kolektif yo oblije bay avantaj sante esansyèl. Sa a yo gen ladan yo avantaj pou sèvis pou pwoblèm sante mantal ak itilizasyon sibstans tankou dwòg ak alkòl.
Parite nan zafè sante mantal pa aplike pou moun ki enskri nan:
- plan pou moun ki pran retrèt yo sèlman yo;
- plan Medicare yo;
- plan legliz esponnsorize yo; epi
- sèten plan ti anplwayè.
Kijan Parite nan zafè Sante Mantal Kapab Ede Mwen?
Si plan w lan ofri ni avantaj medikal/chirijikal ni avantaj sante mantal, sa nou pral di la a yo dwe trete yon fason konparab:
- egzijans finansye, tankou kopeman, dediktib, ko-asirans, oswa valè maksimòm ki soti nan pòch;
- restriksyon nan tretman, tankou restriksyon sou kantite vizit ou resevwa chak ane oswa pandan lavi w; epi
- lòt restriksyon sou dire ak etandi tretman an.
Limitasyon Finansye ak Restriksyon nan Tretman
Avantaj sante yo tonbe anba klasifikasyon ki diferan. Sis (6) sa ki garanti anba règleman parite sante mantal yo se:
- pasyan ki entène (ki dòmi lopital), nan rezo a;
- pasyan ekstèn (ki pa dòmi lopital), nan rezo a;
- pasyan ki entène, andeyò rezo a;
- pasyan ekstèn, andeyò rezo a;
- swen ijans, epi
- medikaman sou preskripsyon.
| Avantaj nan zafè Sante Mantal | Avantaj Medikal/Chirijikal |
|---|---|
| Pasyan ki entène: Dezentoksikasyon | Pasyan ki entène: Apendisektomi |
| Pasyan Ekstèn: Vizit Sikològ | Pasyan Ekstèn: Vizit swen primè pou sentòm rim/grip |
| Swen Ijans: Ijans (ER) pou ovèdoz | Swen Ijans: Ijans (ER) pou kriz kadyak |
| Medikaman sou Preskripsyon yo: Medikaman kont depresyon | Medikaman sou Preskripsyon yo: Medikaman kont maladi tansyon ateryèl |
Dapre règleman sou parite yo, yo dwe ofri avantaj pou pwoblèm sante mantal ak itilizasyon sibstans tankou dwòg ak alkòl nan chak klasifikasyon si gen avantaj medikal/chirijikal ki ofri. Pa kapab genyen egzijans finansye ki diferan oswa limitasyon nan tretman ki diferan pou avantaj ki nan menm klasifikasyon.
Egzanp, si yon plan sante faktire yon kopeman $50 pou wè yon sikyat ki nan rezo a ak yon kopeman $25 pou yon vizit founisè swen primè ki nan rezo a, sa ta pwobableman pa respekte parite nan zafè sante, paske toulède founisè yo nan menm klasifikasyon an (pasyan ekstèn, nan rezo a). Egzijans finansye ki aplikab sou avantaj sante mantal yo, li pa konparab ak egzijans ki aplike sou avantaj medikal/chirijikal yo.
Lòt Restriksyon nan Tretman
Lè yon plan enpoze yon restriksyon nan tretman ki pa kantitatif (NonQuantitative Treatment Limitation, NQTL) sou avantaj yo, restriksyon an jeneralman pa ekri kòm yon nimewo (tankou kantite vizit ki garanti oswa kopeman ki faktire), men li toujou limite etandi oswa dire avantaj yo pou tretman an. NQTL yo pou avantaj sante mantal dwe konparab epi aplike san pa gen plis restriksyon pase sa ki itilize pou avantaj medikal/chirijikal yo.
Kèk egzanp NQTL se:
- kritè pou detèmine si tretman an oswa sèvis yo se nesesite medikal oswa si yo apwopriye;
- egzijans apwobasyon nan men plan sante a anvan yo bay swen;
- lis medikaman sou preskripsyon ki garanti;
- terapi pa etap oswa echèk an premye (sa vle di, etap ou bezwen travèse anvan ou kapab jwenn yon sèten tretman);
- esklizyon pwoteksyon asirans ki baze sou echèk yon sik tretman; epi
- restriksyon nan pwoteksyon asirans ki baze sou anplasman jeyografik, tip etablisman, espesyalizasyon founisè a.
Egzanp, yo te dyagnostike yon patisipan gen depresyon ak tansyon wo. Plan yo a egzije yon otorizasyon davans chak fwa sikyat patisipan an preskri yon medikaman kont depresyon. Sepandan, otorizasyon davans pa obligatwa lè founisè swen primè patisipan an preskri medikaman pou tansyon ateryèl. Sa pa respekte règleman parite nan zafè sante mantal yo.
Gen kèk siyal alèt ki endike restriksyon yon plan sante kapab vyole règleman parite nan zafè sante mantal yo:
- Plan sante a egzije otorizasyon davans oswa egzamen an menm tan pou tout avantaj sante mantal yo (egzanp, apwouve sèlman kèk jou avantaj an menm tan anvan yo egzije yon lòt otorizasyon davans.).
- Rezo founisè tretman sante mantal plan an mwens konplè lontan pase rezo founisè medikal li yo, sa ki fè li pi difisil oswa enposib pou w jwenn founisè ki pral ba w tretman ki garanti nan tarif ki nan rezo a.
- Plan an egzije otorizasyon davans chak 3 mwa pou medikaman yo preskri pou trete pwoblèm sante mantal.
- Plan an refize garanti tretman sante mantal paske ou pa t konplete tretman anvan an oswa paske pa gen okenn "pwobabilite amelyorasyon".
- Plan sante a egzije pou plan tretman w lan vin ajou epi pou w soumèt li chak 6 mwa si se pa sa yo p ap garanti li.
Si w wè yon siyal alèt nan lis ki pi wo a, plan sante w la gendwa pa respekte egzijans parite pou sante mantal yo. Kontakte Administrasyon Sekirite Benefis Anplwaye yo nan Ministè travay la nan 1-866-444-3272 pou w jwenn asistans.
Kikote Mwen Kapab Aprann Plis Bagay sou Avantaj Pou Sante Mantal Plan Mwen an?
Ou gen dwa pou w jwenn sèten enfòmasyon sou plan sante w la. Enfòmasyon sa a yo pral ede w konprann ki avantaj pou sante mantal ou gen dwa benefisye yo, epi yo pral ede w konnen tou si plan w lan konfòme li konsènan egzijans parite nan zafè sante mantal.
Senk (5) etap pou w aprann konsènan avantaj pou sante mantal ou yo:
- Tcheke seksyon Deskripsyon Rezime Plan plan w lan ak/oswa Rezime Avantaj yo ak Pwoteksyon Asirans la.
- Ou ka jwenn Rezime Avantaj yo ak Pwoteksyon asirans la anjeneral sou sitwèb plan sante w la. Si w pa gen dokiman sa a yo, kontakte plan w lan pou w mande yo.
- Si dokiman sa a yo pa genyen tout enfòmasyon ou bezwen yo, ou kapab ekri plan sante w lan pou w fè demann règleman pou w jwenn aksè nan avantaj ou yo.
- Mande plan sante w lan si li gen egzijans otorizasyon davans oswa nesesite medikal pou avantaj sante mantal.
- Si li gen egzijans, ou ta dwe mande tou kijan yo te elabore kritè yo pou limitasyon avantaj sante mantal sa a yo an konparezon ak kritè pou avantaj medikal/chirijikal yo.
- Mande kopi tout enfòmasyon plan sante w la itilize pou pran desizyon sou kopeman, limit chak ane, limit pandan an yon moun viv, nesesite medikal ak otorizasyon davans.
- Plan sante yo dwe ba w kopi nan 30 jou apre demann ou an.
- Ou kapab itilize modèl fòm Ministè travay sa a pou w fè demann enfòmasyon an.
- Rele nimewo telefòn sèvis kliyan plan sante w la (ki sou do kat plan sante w la ak nan Deskripsyon Rezime Plan plan w lan ak/oswa nan Rezime Avantaj ak Pwoteksyon Asirans Plan w lan) dirèkteman pou w mande plis enfòmasyon.
- Toujou sonje, ou gen dwa pou w jwenn enfòmasyon sou avantaj ou yo.
- Si w te eseye jwenn enfòmasyon nan men plan sante w la men w gen pwoblèm pou w jwenn enfòmasyon an oswa pou w konprann enfòmasyon ou resevwa a, konsidere rele Administrasyon Sekirite Benefis Anplwaye yo nan Ministè travay la nan 1-866-444-3272 pou w pale ak youn nan Konseye Avantaj nou yo.
Kisa Mwen Kapab Fè Si Mwen Panse Plan Sante M lan Te Refize Avantaj Sante Mantal Men yo An Tò?
An nou di ou resevwa avantaj sante mantal nan men yon founisè epi yo soumèt reklamasyon an bay plan sante w lan pou peman, men plan sante a refize peman reklamasyon w lan. Si w santi plan an an tò (li pa gen rezon) lè li refize avantaj sante mantal ou yo, men twa (3) etap ou dwe swiv:
- Rele plan sante w la. Mete enfòmasyon sa a yo pre:
- Bòdwo pou sèvis sante mantal yo refize;
- Eksplikasyon Avantaj yo (EOB); epi
- Deskripsyon Rezime Plan plan sante w la ak/oswa Rezime Avantaj yo ak Pwoteksyon Asirans la.
- Depoze yon apèl entèn (kontestasyon) devan plan w lan.
- Rele plan sante w la epi mande ki enfòmasyon/dokiman pou w mete nan demann apèl entèn ou an epi verifye pwosedi kontestasyon ki nan Deskripsyon Rezime Plan plan an.
- Apèl la dwe soumèt alekri.
- Anjeneral ou gen 180 jou apati dat plan an te pran desizyon sou reklamasyon w lan pou w soumèt yon kontestasyon.
- Anjeneral, ou dwe jwenn yon repons nan men plan sante w la nan 60 jou apre w te depoze kontestasyon an.
- Pou pifò plan yo, ou kapab fè demann yon revizyon ekstèn si plan sante w la kontinye refize reklamasyon sante mantal ou a apre ou fin konplete tout nivo kontestasyon yo.
- Desizyon final kontestasyon ou an ta dwe gen ladan enfòmasyon sou fason pou w mande yon revizyon ekstèn.
- Ou dwe mande yon revizyon ekstèn pa pita pase 4 mwa apre w fin resevwa refi final ou a nan men plan sante w la.
- Desizyon evalyatè ekstèn nan pou kase oswa pou dakò avèk refi a dwe pran nan 45 jou oplita.
Ou ka aprann plis bagay sou fason pou w depoze yon reklamasyon oswa pou w mande yon revizyon ekstèn lè w ale nan piblikasyon Ministè Travay Etazini an, Depoze yon Reklamasyon pou Avantaj Sante ou yo.
Pou enfòmasyon jeneral konsènan pwosesis kontestasyon yo, ale sou paj wèb EBSA a nan Reklamasyon Entèn ak Kontestasyon ak Revizyon Ekstèn (Internal Claims and Appeals and External Review).
Si w bezwen èd, ou kapab rele Administrasyon Sekirite Benefis Anplwaye yo nan Ministè Travay la nan 1-866-444-3272 pou w jwenn asistans.
Sonje byen, jis paske benefis sante mantal yo te refize sa pa toujou vle di yon plan sante pa respekte egzijans parite sante mantal yo. Refi sa yo gendwa pa ap vyole règleman parite yo:
- Yo pa konsidere sèvis la nesesè pou rezon medikal.
- Sèvis la pa apwopriye ankò nan yon anviwònman swen sante oswa nan yon nivo swen espesifik. Egzanp, dapre sentòm aktyèl yo, tretman rezidansyèl yo pa nesesè ankò pou rezon medikal, kidonk plan sante w la ap peye sèlman pou vizit pou pasyan ekstèn.
- Yo konsidere sèvis la kòm eksperimantal oswa rechèch.
- Sèvis la pa garanti anba plan sante a nan sa ki gen pou wè ak avantaj ou yo.
Resous
Piba la a, gen resous itil pou w aprann plis bagay sou parite sante mantal epi èske plan sante w la ap suiv règleman yo.
Administrasyon Sekirite Benefis Anplwaye yo nan Ministè Travay Etazini (EBSA)
- Rele nan 1-866-444-3272 pou w pale ak yon Konseye Avantaj EBSA.
- Ale sou sit wèb EBSA a.
Ministè Sante ak Sèvis Sosyal Ameriken a
- Rele nan 1-877-267-2332 ekstansyon 61565.
- Ale sou sit wèb parite sante mantal HHS la.
Depatman asirans Eta w la
- Jwenn enfòmasyon kontak Eta w la sou National Association of Insurance Commissioners.
Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA)
- Vizite sit wèb SAMHSA a.
Vizite paj wèb parite sante mantal EBSA a pou w wè piblikasyon sa a yo:
- 10 Pi Bon Fason Pou w Fè Avantaj Sante w yo Travay pou ou
- Parity of Mental Health and Substance Use Benefits with Other Benefits: Using Your Employer-Sponsored Health Plan to Cover Services
- FAQs for Employees about the Mental Health Parity and Addiction Equity Act
- Consumer Guide to Disclosure Rights: Making the Most of Your Mental Health and Substance Use Disorder Benefits
- Understanding Implementation of the Mental Health Parity and Addiction Equity Act of 2008
- Know Your Rights: Parity for Mental Health and Substance Use Disorder Benefits
- Warning Signs – Plan or Policy Non-Quantitative Treatment Limitations (NQTLs) that Require Additional Analysis to Determine Mental Health Parity Compliance